一般资料:患者男,55岁,已婚,身高160厘米,体重60公斤,本村村民。 主诉:上腹部憋胀,感觉气不顺一星期 现病史:患者于一礼拜前出现上腹部憋胀,感觉气不顺,无头痛头晕恶心呕吐,无腹痛腹泻,因为平时有慢些胃病,考虑慢性胃炎发作?给予口服奥美拉唑,黄连素,6542,多酶片,阿莫西林,无缓解后又来就诊。发病以来饮食睡眠可,大小便正常。无药物过敏史。 既往史:有慢性胃病史十余年,间断口服雷尼替丁,奥美拉唑等胃药。2年前突发急性下壁心肌梗死,在县医院住院14天,未溶栓症状缓解后带药回家,口服拜阿司匹林肠溶片,消心痛,辛伐他丁。无手术,肝炎结核病史。 家族史:父母早亡,兄弟4个,均健在,否认有高血压,糖尿病等遗传病史! 个人史:出生本地,未到过疫区。以前有烟酒嗜好,2年前戒烟酒。 体格检查 T:36.8°,R:18次,P:49次,BP110|70.发育正常,营养中等,步入诊室,双侧瞳孔等大等圆,皮肤粘膜无苍白黄染。气管居中,扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,未闻及哮鸣音及水泡音。心率49次,率齐,心尖搏动在左锁骨中线第五肋间,心音低,各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部柔软,未见有蜘蛛痣及静脉曲张。上腹部有压痛,脐周无压痛及反跳痛。墨菲氏(-)麦氏点阴性。肝脾未触及。脊柱四肢(-)。 辅助检查:心电图: 心电图诊断:窦性心动过缓,II,III,AVF,异常Q波,电轴左偏。 该患者已转诊,请大家探讨探讨该患者如何的诊断?需要做哪些检查?如果你接诊会如何处理? |
本帖最后由 心常平 于 2013-4-3 21:11 编辑
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本帖最后由 不爱数学爱几何 于 2013-3-25 16:41 编辑 根据楼主病史:上腹部憋胀,感觉气不顺一星期用药口服奥美拉唑,黄连素,6542,多酶片,阿莫西林,无缓解后又来就诊足以说明排除胃病。其次查体:心率49次,率齐,心尖搏动在左锁骨中线第五肋间,心音低。这又足以说明病变在心脏。再者:心电图诊断:窦性心动过缓,II,III,AVF,异常Q波,电轴左偏。加上现病史(2年前突发急性下壁心肌梗死)可以高度怀疑早期心梗。 如果我接诊我不会给予任何治疗赶快去医院,随时会有生命危险。 需要检查心肌酶,肌红蛋白。进一步复查心电图。 在这里我还想分享我以前接诊病例,和这差不多,大家看看:患者67岁主诉从咽喉到胃部这一根有不适难受说不上来的感觉,既往体健,以前有过胃病很轻,自认为是犯胃病了来我这抓药,我反复询问,此患者难受感觉说不上来 (无法形容 ),但是估计很难受,厉害的时候都出汗,每次都半个多小时,(来我这就诊是犯了第3次了 )过了这一阵子就好了,不犯的时候什么感觉都没有和正常一样。我高度怀疑不是胃病肯定是心绞痛,赶紧区乡镇医院做心电图,可惜做心电图正常,乡镇医院让病者第二天喝钡餐,患者回我这,我又嘱托赶快去市医院,结果去了市医院做了心电图就是心梗。 |
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个人愚见。我的治病原则:但凡像这种年纪大的病人,只要他来主诉胸部憋闷,或者是腹部以上,下颌以下疼痛者《包括背部》,一律先做心电图排查。千万千万记住这点。我师父以前就遇见过这样的一个病人,这个病人就是下嘴唇隐窝这里疼痛。当时没有给予注意,病人回家后晕倒,家属送来医院急诊,常规做心电图一看是心绞痛。所以我们以后也应该注意。结合到这个病人,马上做个心电图,一目了然就知道。由于是心梗,马上让病人平躺吸氧,同时通知家属立即转院。大家都知道心梗病人一旦发现,作为医务工作者应当劝说你要活动,以免加重心脏负担,诱发更大面积的梗死 |