基层医生网倡导病例讨论，一个规范的发帖格式代表了网站的专业水平！ |
|||
性别 |
女 | 年龄 |
64 |
主诉 | |||
| 口内烧灼痛并伴头痛头晕十年余 | |||
现病史 | |||
| 患者诉口内烧灼痛,火辣感并伴头痛,头晕十余年.进食可缓解.体质可,饮食可,睡眠差.大小便正常.2014年7月曾查过血常规,肝肾功能等均无异常. 十余年间,不断的换地方服药,中药,西药,分别都N次服过,没有效果,也就算了.痛的难受了,又服药.从来就没有好过,服药就象是心理安慰一样.无效也服服,服了没效,就算了.或又换医生. 因春节孩子回来探亲,强迫去检查,才于2015年3月初去华西检查就诊,并服药一个月后效果不佳,除以上症状外,还感觉咽喉有厚厚的东西堵着,不舒服.总感觉一股气在咽喉,口腔侧壁烧灼痛,头晕, 巅顶痛,失眠,难受而来诊. | |||
既往史 | |||
| 曾对螺旋霉素过敏. | |||
个人史 |
|||
| 本地人,无不良嗜好.有一女儿外嫁.停经十余年. | |||
查体 | |||
体温(°C): 36.5 |
|
|
|
| 舌苔黄,微燥.咽喉部滤泡数个，口腔左侧壁红肿，脉细弱无力.眼下睑淡白. | |||
辅助检查 | |||
| 见附图 | |||
初步诊断 |
|||
| 灼口综合征(BMS) | |||
治疗经过和计划 |
|||
| 以下为华西的用药: 谷维素,一次2片,一日三次 甲钴胺片,一次1片,一日三次. 增抗宁胶囊,一次2粒,一日三次. 碳酸氢纳粉,一次0.2包,一日三次. 加巴喷丁胶囊(派汀),0.3g,一天一次 头风痛胶囊,1500mg,一天2次(早晚) 盐酸曲唑酮片(美时玉),25mg,每天晚上服 以上方已用药一个月. 今嘱停以上药物.调整用方:谷维素2,VB1-2,VB6-2,VC-2,牛黄解毒片3,强力定眩胶囊4,精芪双参胶囊4. 以上药物一日三次.同时肌注:头孢拉定1g,日两次. 嘱多喝水,忌辛辣,心情宽松. |
|||
|
本帖最后由 蚂蚁骅骊 于 2015-4-14 12:09 编辑 以下为华西的诊查资料,及收集的舌片,口腔图片. 请大家讨论,这病人是怎么个情况?如何治疗恢复更好? 今天晚上口服和肌注两天完毕,她感觉好些.问我明天还要不要继续! 我建议:慢性病,还是用中药来调整好些. 不过中药,我确实有点差了. 我想:久病必累及肝肾,加之失眠等算不算是阴虚火旺的一种?在治疗方面:就得滋阴润燥,养血安神?不过,如果真这么简单,那么多中医老师应该早就可以解决了的吧.不用等到这么多年?那会是什么?会是胃食管方面病变不？？ 所以借贴求助:中医,西医均可,就该病人的诊断与治疗,请各抒已见,多多指导! 补充内容 (2015-4-16 18:47): 昨天回复,失眠,头痛,咽部已改善很多.现感觉头部偶一阵阵的跳痛.要求继续治疗. 调整治疗方案:针灸,一天一次.肌注VB2,VB1 |
收藏
转播
QQ好友
QQ空间
新浪微博
复制链接
){kind=link}