|
本帖最后由 宝命堂主 于 2013-7-23 16:41 编辑 体质是人群及人群中的个体在遗传的基础上,在环境的影响下, 在其生长、发育和衰老过程中形成的代谢、机能与结构上相对稳定的特殊状态。而这种特殊状态往往决定着他对某种致病因子的易感性及其所产生的病变类型的倾向性。正因为如此,作为研究人类体质及其在疾病过程中的意义与规律的体质学说被越来越多的学者所重视, 从而成为医学研究中极其重要的内容之一。 在中医理论体系中, 祖国医学曾经从各种不同角度对体质问题作过较为深刻的探讨, 形成了独特的中医体质学说。伤寒论 是汉代医学家张仲景的杰出著作, 为中医四大经典之一, 其中蕴含着丰富的体质学说内容, 虽然比较分散, 但仍可揭示中医体质学说在辨证论治过程中的规律和重要意义, 其中某些观点确能结合实际指导临床实践, 本文仅就伤寒论; 中的体质学说特点作初探如下 1 体质与辨证 1.1 体质差异决定发病类型的多样性 个体体质的特殊性往往决定着机体对某种致病因子的易感性及其所产生的病变类型性, 影响证的形成。表现在六经病的发病过程中, 体质差异的存在决定不同的经病。太阳主一身之表, 为六经之蕃蓠,所以当人体感受邪时, 太阳经首当其冲, 如伤寒论 第4 条所说: "伤寒一日, 太阳受之", 此为外感病的一般发病规律。但外邪中人并非只首发为太阳经证, 也可不经过由表入里的传变过程而直接发为他经病变, 条文183 " 病有得之一日, 不发热而恶寒者, 何也? 答曰: 虽得之一日, 恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。" 正是感邪后不经过太阳经证而直接发为阳明经证的表现, 究其根本乃."其人胃素有热, 邪气亦盛" 。又如少阴虚寒证的发生, 虽可由太阴虚寒证衍变而来, 但若其人心肾之阳素虚,则仍可直接自感寒而发, 即所谓" 直中" , 实为体质差异使然。" 病有发热恶寒者, 发于阳也; 无热恶寒者, 发于阴也" ( 条文7) 。更是临床发病类的明证了。另一方面, 在相同外邪, 相同发病形式和同样病变阶段的前提下, 不同体质又可导致同一经病中的临床表现差异。"太阳病, 或已发热, 或未发热,必恶寒, 体痛, 呕逆, 脉阴阳俱紧者, 名为伤寒"( 条文3) , 其发热的迟速, 固然与感邪的性质有关,但却不应专责之于" 寒邪凝敛" , 而忽略了体质因素, 正如柯韵伯注释: " 即发热之迟速, 则其人所禀阳气之多寡, 所伤寒邪之浅深, 固可知矣" 。又如邪犯少阴往往可因体质差异而发生寒化与热化两种不同的证候, 素体阳虚, 病邪从阴化寒而成寒化证,反之则为热化证( 条文281、303) 。再如表实证与表虚证, 虽均为外感风寒而发, 但临床表现各异, 其理大致也如此。 1.2体质差异决定发病类型的复杂性 临床既可见一经受病, 也可见两感、合病等多经同时受病的发病方式。如阳虚体质之人, 感受外邪常发为少阴与太阳两感证, 即条文301 " 少阴病, 始得之, 反发热, 脉沉者, 麻黄细辛附子汤主之" , 正是由于阳气素虚, 所以脉象不浮而沉。条文225 " 脉浮而迟, 表热里寒, 下利清谷者, 四逆汤主之" , 本条虽予四逆汤" 急当救里" , 但实为表热里寒之证, 是" 其人胃气本虚, 寒邪得以直入脾胃"使然。又如"太阳与阳明合病者, 必自下利" 的葛根汤证, 以及太阳与少阳, 乃至三阳合病等均是发病方式中的典型例子。 1.3体质因素制约疾病的发展和演变 随着疾病的发展, 证也随之变化, 但证的变化趋向仍然受到体质因素的制约。在六经传变中, 阳证入阴为逆, 阴证出阳为顺。但或逆或顺, 传与不传除与感邪之轻重, 治疗之当否有密切关系外, 体质因素依然是不可忽视的重要因素之一。以逆传而言, 由表入里, 由浅而深, 由阳及阴, 由实而虚是一般遵循的传变规律, 即所谓“ 先太阳, 后少阳, 再阳明”“三阳罢, 三阴萌” 的 循经传 。但由误治或体质差异的影响, 传变在疾病发展和演变过程中也可表现一定的特殊性, 故而出现" 不传" 、" 越经传" 、" 表里传" 等。首先, 除治疗外正气旺盛的体质状态是阻断疾病逆传的主要因素, 如条文270 "伤寒三日, 三阳为尽, 三阴当受邪, 若其人能食而不呕, 为三阴不受邪也" , 条文4 "伤寒一日, 太阳受之, 脉若静者为不传。颇欲吐, 若躁烦, 脉数急者, 为传也" , 均是传与不传的典型述, 而呕与不呕, 是否能食, 则是判断正气旺盛与体质强弱的重要临床依据。第185条" 伤寒发热无汗, 呕不能食, 而反汗出然者,是转属阳明也" 此即所谓" 越经传" , 若按经络表里关系相传则为"表里传", 虽与误治有关, 但体质仍是其中的主导因素之一。 2 体质与论治 2.1体质是论治的重要依据 辨证论治是 伤寒论的主要特点之一, 而体质因素是疾病形成和演变过程中的内在制约因素, 是中医 ”证“ 的基础,因而直接关系到临床治疗中的遣方用药。如前所述,同为感受风寒之邪, 然有发为"太阳中风" 与" 太阳伤寒" 的不同, 故而治疗上有予"桂枝汤" 和" 麻黄汤“的区别。” 太阳病, 项背强几几, 无汗恶风者, 葛根汤主之“ ( 条文31) , 本条与麻黄汤证同中有异, 均属表实证范畴, 但前者重在风寒外束、经输不利, 后者重在风寒外束、肺气失宣, 这正是内在体质的差异导致临床差异, 从而决定不同的遣方用药。此外在用药剂量上也应针对体质状况而有所区别。如第280 条” 太阴为病, 脉弱, 其人续自下利,设当用大黄、芍药者, 减之, 以其人胃气弱, 易动故也“ , 即说明对于脾胃素虚之体, 在治疗中运用大黄、芍药时, 即使药证相符也应减量为宜。第141条的” 三物白散“ 、第152 条的” 十枣汤“均强调羸人减量, 显然都是强调体质因素在治疗中的重要意义。 2.2体质特征体现在治疗过程中 ”发汗后, 恶寒者, 虚故也; 不恶寒, 但热者, 实也, 当和胃气,与调胃承气汤“ ( 条文70) , 同为表证, 但治疗后出现不同转归, 前者阳虚之体, 故发汗后出现阳虚症状, 后者为阳亢之体, 发汗后耗伤津液, 出现阳明燥屎内结, 即不同的治疗结果提示出不同的体质特征。又如条文20 ”太阳病, 发汗, 遂漏不止, 其人恶风, 小便难, 四肢微急, 难以屈伸“ 则反映出病者阳气不足的体质状况, 因发汗,阳气益虚, 皮腠不固, 遂致汗漏不止, 故予!”桂枝加附子汤主之“ 。” 凡服桂枝汤吐者, 其后必吐脓血也“ ( 条文19) 其实质亦是体质特征在治疗过程中的具体反映。 |
收藏
转播
QQ好友
QQ空间
新浪微博
复制链接
){kind=link}