2015年病史采集万能模版+采集知识点汇总。

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这就是我们真正考试时候的答题纸
, {8 o. B# ?5 s----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
病史采集万能公式模版，做题的时候大家就按照这个样子往里面套。
一、现病史：
4 b& \0 W! T5 f, i9 Y) Q1、根据主诉及相关鉴别询问
: f9 {+ R' L$ I9 B2 V- V& ?6 d- o9 d1）病因、诱因?
2）主要症状的特点?
4 l, a9 C: Y# @" {3）伴随症状?
1 H! |4 j5 X+ i& ]5 i5 \4）全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）?
?7 e% Y' }' G0 s' k2、诊疗经过
1）是否到医院看过？曾做过哪些检查（如：。。。）？结果如何？
2）做过哪些治疗（药物：。。。），治疗效果如何？

二、既往史（相关病史）
1 E# s6 \: h/ B9 b+ f% C1、药物过敏史、手术史? 　
! [. Y" w& W( _& e5 Q V. U2、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等?------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
注意事项：1、初步诊断不填写。
6 C" [+ h" q% c& |问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分。

具体的症状问诊方法
一、发热
1、病因诱因：有无受凉、创伤？
: D/ o1 F- h& L! {; f! m6 J' ~2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？
3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？
3 A" Y/ d2 f$ p# u8 h( D4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：
7、药物过敏史、手术史
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二、头痛
0 ]/ f+ b7 T5 ^0 K5 t+ S1、病因诱因：
( t" _7 P9 P6 K' \2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？
3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
3 E; B/ m5 u T4 `+ N4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5 `) @* y4 @: O$ g2 A" S& w5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
3 \2 v% S/ z% e/ z+ T; l# `6、相关病史：
2 c& U/ Z0 j) c7、药物过敏史、手术史
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$ L8 C5 [7 T+ _" W1 v3 m三、胸痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？
3 Z, R: K* a8 A! N, E6 F1 J, O3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？
, O' |$ b2 _+ t4 M4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
/ o8 ~% y+ z7 z c5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？
6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？
0 P! [% j9 N' Z' X7、药物过敏史、手术史
6 w% _# s( N6 z7 W4 w" `/ V-----------------------分割线----------------------
四、腹痛
1 l7 }7 Q. ^ W5 o1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？
3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？
8 c7 F( O* R$ g7 ^3 k7 @4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况
2 L+ [* i' F7 i5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
$ A, ], U* [ z8 W( X6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？
8 z! ~1 ^ z! t6 o7、药物过敏史、手术史
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- ~+ z1 s3 M8 U7 O五、关节痛
1、病因诱因：
' o. ?0 i2 U l. ] o2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？
4 D$ ?$ G. w3 B- u% s% O3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？
, E4 S0 ]( i5 T w. g9 ?' i6 b& }, o4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
# t+ N, E) u. F$ E5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？
" S+ T7 S' t& ]+ Q5 q: h/ n5 F7、药物过敏史、有无关节手术史？
) z$ S$ e5 h. ^! C; Z( q* }* x--------------------分割线-------------------------
六、水肿
4 r2 j* b* V `& n5 c6 o1、病因诱因：
2 B" K* p1 N& T8 k) Y- |' @, T2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？
3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？
( M, Q+ R: u" r. M+ M" l) y4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
# L" A6 K' B: ^5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？
7、药物过敏史、手术史
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七、呼吸困难
" B4 i9 p1 k6 G' Z+ y( {' G/ ]& L; j1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？
2 k0 X" Y( e& S$ q3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？
3 u* @$ v8 o4 S4 S% k4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
, f) u @( s0 x. ~5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？
7、药物过敏史及其他过敏史？
/ A1 ]5 _% R6 Z, H) p---------------------分割线-------------------------
八、咳嗽与咳痰
1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？
2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？
3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
! W) d3 g& _" M; [5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？
5 p7 L; }. j. R0 N; `1 s7、药物过敏史
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. N% P* M+ `; \; M九、咯血
1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病
2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？
3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？
}. H# H! G0 |4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
; I1 V# W O( y2 |' r" L5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
# a9 k3 J( q: c# l6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？
" Q- E- l& G. |6 ~1 B7、药物过敏史
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十、恶心与呕吐
2 E9 f* s# v8 Y4 e' d7 Y' ~% }5 j1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？
3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？
( N, B0 t' E+ U9 y0 m4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
9 d# I" @7 N ^5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
$ l: ^" }) R( @2 A6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？
7、有无服药史及药物过敏史？
8 T& \) U$ u. U: V1 S9 {------------------------分割线--------------------
十一、呕血
4 G8 C; y* L5 [; k+ n1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。
2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？
3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？
\& b- N) t* L# ~$ v4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
* B3 {% X& I% a% H/ S& z! q5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？
5 W# j; R/ W7 `7、有无药物过敏史及消化道手术史？
! Y$ F! Z, C8 D! D$ N3 `: W--------------------分割线---------------------
* r1 ^$ v+ W/ u c7 D十二、便血
1、病因诱因：
3 Q$ Q9 @ k/ x' l2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。
3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
; e2 g3 [: \# F0 h1 O. m; u# N5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？
1 Q2 Y. \- u8 G7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
4 Y( v7 f# h+ q5 c4 V x. `4 R( p--------------------分割线-----------------
7 Q( A' c. |: A4 A十三、腹泻
1、病因诱因：
+ Q5 i& R; P0 j! b. f, r2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？
3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？
$ V; g# J8 Q# Z3 h! |9 }# a0 B4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？
: y# v4 P5 t2 t% ~$ x5 m7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
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6 ^8 ^, z5 d, I2 N- ]十四、黄疸
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。
" H6 C5 W2 y1 R9 Z3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？
; M7 ~! p7 i7 b/ e4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化
0 W7 A: M* X$ H+ G( h3 r5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
# z$ g" H b% R/ Z( X6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？
" R |# `( {$ h$ Y# ]2 `. D L* n7、药物过敏史
$ p' Y$ z$ s b) x-----------------分割线--------------------
( n8 x$ } U( P/ d十五、消瘦
, M- E0 ]8 t: ]5 L6 g2 n1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦
2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）
3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？
, c: l* ]% n% k& `) J9 [4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？
& C* S! H( O8 c9 S5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
& | p6 l7 y! O! K5 [6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？
- V# o2 a* R, r% ~1 b3 Z* w7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？
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十六、心悸
1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症
9 r7 J4 W$ ^! N7 {2 q/ G! N0 r1 l2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？
' s$ C0 X, K$ N v% Y! B3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？
0 [7 y9 g7 G4 E$ r3 k' l6 x7、药物过敏史
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十七、惊厥
/ ?& M: ~2 `9 R1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）
2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？
3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？
) t- R3 \) V0 r1 s# ~4、全身状态：
+ c4 g/ p- ~/ X5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
$ R5 O! L, I2 r( b' R6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？
! H1 }2 k. b/ K9 \7、药物过敏史
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十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）
1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病
- S- A( N+ w1 m2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？
5 \# a2 E; ]* a; l8 L& `1 @3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。
4、全身状态：
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
) G& h; ~. \, b4 U) s6、相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？
7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？
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& ?" ]- E( B8 j# j十九、少尿
1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性
8 m J# a( Y/ F+ U2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？
3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
( I \; z, S5 z, d* A6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？
7、药物过敏史
; _; x5 c5 Y4 I3 C! x9 P----------------------分割线------------------
二十、多尿
. ~5 t, [3 d! s4 Q9 Z' q+ a3 k1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿
2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？
3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？
$ j9 O% |2 z2 d* H& s4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？
( ^* L& u0 F& x' f% y5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
0 w. _% X. `+ |6 A9 A6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？
4 C K! Q+ M! h4 Z" u7、近期有无服用利尿剂？有无药物过敏史？
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$ d' X2 [, h) f/ T4 c二十一、血尿
1、病因诱因：
2 l$ ?% {+ o) X5 q. {+ Z2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？
8 z% ~2 _) r2 j3 a3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？
, L9 u# O' k% h1 b4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况？
/ \, B5 m3 G7 Y1 V/ C% }5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
, y- D* \4 x( f0 V5 f6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？
7、药物过敏史
) T) B+ b1 x: I1 V2 `9 m---------------------分割线-----------------
二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）
) W& h; w. f/ i2 j; m/ }( t1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。
: H9 W+ r" m" Q# O# X2、主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。
8 ?. Z; q. E" v' f! Y' L9 u: @3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？
0 p" I1 Z2 f( M% |# j8 t4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。
5 ]' ^7 Y' V/ x4 p5 |5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史？有无糖尿史？有无输血史和特殊用药史？
7、有无药物过敏史？


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