基层医生网倡导病例讨论,一个规范的发帖格式代表了网站的专业水平! |
|||
性别 |
女 | 年龄 |
67岁 |
主诉 | |||
咳、喘伴胸闷2天。 | |||
现病史 | |||
患者2天前因天气转冷添衣不及时出现咳嗽,咯痰、喘息伴胸闷症状。口服0.5阿莫灵/3次,喘定片0.2(2片)/3次,1天。效果不佳,今早来我门诊就诊。患者自发病以来神志清 精神科,饮食睡眠尚可,二便正常。 | |||
既往史 | |||
既往患有慢性支气管炎15年余,冠心病病史10年余,糖尿病病史2年余,否认有肝炎、结核等传染病史,否认有输血,外伤史。无药物过敏史。预防接种不详。 | |||
个人史 |
|||
出生本地并久居本地,未到过牧区及疫区,无毒物及放射物接触史。无不良冶游史。 婚后育有1子1女,顺产,健康。 否认家族中有此类病史及其他遗传性病史。 | |||
查体 | |||
体温(°C): 36.8 |
|
|
|
该患者发育正常,营养中等,体型偏胖。精神可 神志清 查体合作 自主体位。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大 头无畸形 眼睑无水肿 巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 ,耳鼻无异常,口唇轻微紫绀, 伸舌居中 咽部淡红, 扁桃体不大, 颈软无抵抗 气管居中 甲状腺不大,无颈静脉怒张,胸廓对称 肋间隙增宽 右侧肺底少量湿性罗音,左侧可闻及轻微哮鸣音,肩胛部可闻及呼吸音粗, 心前区无异常隆起,心界大小正常,心率86次/分,心音低钝,律不齐,腹软 无压痛、无反跳痛及肌紧张 ,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常存在 无移动性浊音。外生殖器未查, 脊柱四肢正常无畸形,弯曲度正常 病理性反射未引出。 | |||
辅助检查 | |||
随机血糖:8.9mooll/l wbc:12000 |
|||
初步诊断 |
|||
1、慢性支气管炎急性发作期 2、冠心病 3、糖尿病 |
|||
治疗经过和计划 |
|||
盐水250ml 青霉素800万单位 盐水100ml喘定0.75g 静点日1次。口服氨溴索片,阿奇片 溴乙新片 舒喘灵口服。 2天后症状轻微改善 效果不明显 给予青霉素800万单位静点日2次。第6天该患者症状有所好转。但患者诉说不如预期效果明显,咳嗽症状较轻,但痰量较大,要求给加量,经考虑后给予增加氨溴索原液100ml日一次 又考虑最近秋季 风多干燥病毒性感染情况较多发生,给予盐水100ml 喘定0.75 利巴韦林注射液0.5静点日1次。 具体方:1,盐水250ml 青霉素800万单位静点日2次。 2,,氨溴索原液100ml静点日1次 3,盐水100ml冲管5分钟,4,盐水100ml 喘定0.75 利巴韦林注射液0.5 静点日一次。 问题来了,当日患者比较多,输完青霉素 氨溴索后换上第三瓶喘定,大约25分钟快输完的时候,该患者叫我,诉说浑身冷,我二话没说立马拔针,给予吸氧,地塞米松10mg 扑尔敏针10mg肌注,然后问具体什么情况,患诉,刚换上就感觉有点冷,以为躺着时间比较长的缘故,人多一说话就没当回事,越来越冷甚至有点心慌哆嗦,才明白是过敏了,才叫我。五分钟后 发冷,心慌及哆嗦持续,又给予地塞米松10mg肌注,肾上腺素 0.5mg肌注。饮用温开水,语言开导,7分钟过后 发冷及哆嗦缓解,但是心慌仍然存在。饮用温开水2杯后大约至发病20分钟,所有症状消失,病情好转。要求回家休息。嘱:多饮水,休息 如有不适立即电话联系或120转院治疗。 试问:是青霉素迟发型反应还是利巴韦林喘定配伍禁忌过敏?还是氨溴索喘定配伍禁忌? |
拔针,肌注药物5分钟后,症状持续,饮用温开水再次肌注,到症状缓解大约用时20分钟,这20分钟比较煎熬。 明天我会再发一相关病例讨论。希望大家能踊跃发表意见,更希望能见到各种建议。 更更希望借此活跃下我们网站气氛! |
本帖最后由 天黑就睡觉 于 2015-11-3 11:33 编辑
给楼主一点建议吧。 1、不管遇到过敏反应还是输液反应,第一反应拔针的做法最不可取,这个在论坛上都不知道大家强调了多少次,以后需要注意,因为这个是生命通道,你拔了想抢救再建路那是需要时间的,这个时间重者可以直接致命。并且有些抢救药静脉给药和你肌注,口服啊起效时间那是天壤之别的。正确做法立即关闭路,换新的生理盐水和输液器维持路。地米这个时候可以静推进去,一次20mg都没有什么问题,糖尿病在这个抢救的时候可以忽略不计激素的副作用,因为这个还不足以致命。 2、无论发现什么问题在快速做出判断给予药物紧急处理后,你腾出一点时间时就要马上监测生命体征,意识,这个生命体征还要在病例中有体现,这样才能有助于对病情的分析。维持好生命体征对于一个医生来说有多重要我想不用多说。 3、这个患者的药物选择没有什么大问题,只是要注意溶媒的问题,抗生素能用100ml的不要用250ml,为什么这类药更提倡现用现配,时间长了失效了,这类抗生素半衰期也短,你要让药品快速的进入体内,但是一般的这类内科疾病患者,心功能也不太好,所以滴速和快速的进入体内要想不矛盾,那液体的量就要有所掌握。青霉素可以改成640万U,日二次,前面的日一次用法是不科学的。喘定用到了可以说是极量了,而且浓度比较大,25分钟基本就滴完了,要注意其不良反应,后期的心慌持续存在不排除这个导致。可以改成0.5 日二次给药,液体量每次也可以给100ml。利巴韦林不管考不考虑病毒感染,可以忽略不用,我们这边的呼吸科是从来不用的。氨溴索从开始接诊时就可以静脉给药,一天两次,有条件可以考虑雾化祛痰。口服药可以全部停掉,痰楼主没有交待起病时的颜色,量,及性状等。这些以后楼主可以注意些,对你判断病情好坏有作用,痰量大能咳出来是好事,证明病情有所好转,呼吸科不怕痰多,就怕咳不出来,只有痰都咳出来了,感染才会好。抗生素用三天如果没有好转要考虑更换,不要一条道跑到黑。所谓的“哆嗦”“心慌”是否有必要用肾上腺素,我需要了解生命体征再去判断,没有休克的情况下不建议应用,本身患者有器质性心脏病,心律不齐,心慌的表现,应用肾上腺素可能会雪上加霜。这个“哆嗦”“心慌”开始时你可以不用扑尔敏,用异丙嗪肌注,除了抗过敏的作用外,可以起到镇静的作用,患者往往有时候也比较害怕。 |