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性别 |
女 | 年龄 |
67岁 |
主诉 | |||
| 咳、喘伴胸闷2天。 | |||
现病史 | |||
| 患者2天前因天气转冷添衣不及时出现咳嗽，咯痰、喘息伴胸闷症状。口服0.5阿莫灵/3次，喘定片0.2（2片）/3次，1天。效果不佳，今早来我门诊就诊。患者自发病以来神志清 精神科，饮食睡眠尚可，二便正常。 | |||
既往史 | |||
| 既往患有慢性支气管炎15年余，冠心病病史10年余，糖尿病病史2年余，否认有肝炎、结核等传染病史，否认有输血，外伤史。无药物过敏史。预防接种不详。 | |||
个人史 |
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| 出生本地并久居本地，未到过牧区及疫区，无毒物及放射物接触史。无不良冶游史。 婚后育有1子1女，顺产，健康。 否认家族中有此类病史及其他遗传性病史。 | |||
查体 | |||
体温(°C): 36.8 |
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| 该患者发育正常，营养中等，体型偏胖。精神可 神志清 查体合作 自主体位。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大 头无畸形 眼睑无水肿 巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 ，耳鼻无异常，口唇轻微紫绀， 伸舌居中 咽部淡红， 扁桃体不大， 颈软无抵抗 气管居中 甲状腺不大，无颈静脉怒张，胸廓对称 肋间隙增宽 右侧肺底少量湿性罗音，左侧可闻及轻微哮鸣音，肩胛部可闻及呼吸音粗， 心前区无异常隆起，心界大小正常，心率86次/分，心音低钝，律不齐，腹软 无压痛、无反跳痛及肌紧张 ，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常存在 无移动性浊音。外生殖器未查， 脊柱四肢正常无畸形，弯曲度正常 病理性反射未引出。 | |||
辅助检查 | |||
| 随机血糖：8.9mooll/l wbc：12000 |
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初步诊断 |
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| 1、慢性支气管炎急性发作期 2、冠心病 3、糖尿病 |
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治疗经过和计划 |
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| 盐水250ml 青霉素800万单位 盐水100ml喘定0.75g 静点日1次。口服氨溴索片，阿奇片 溴乙新片 舒喘灵口服。 2天后症状轻微改善 效果不明显 给予青霉素800万单位静点日2次。第6天该患者症状有所好转。但患者诉说不如预期效果明显，咳嗽症状较轻，但痰量较大，要求给加量，经考虑后给予增加氨溴索原液100ml日一次 又考虑最近秋季 风多干燥病毒性感染情况较多发生，给予盐水100ml 喘定0.75 利巴韦林注射液0.5静点日1次。 具体方：1，盐水250ml 青霉素800万单位静点日2次。 2,,氨溴索原液100ml静点日1次 3，盐水100ml冲管5分钟，4，盐水100ml 喘定0.75 利巴韦林注射液0.5 静点日一次。 问题来了，当日患者比较多，输完青霉素 氨溴索后换上第三瓶喘定，大约25分钟快输完的时候，该患者叫我，诉说浑身冷，我二话没说立马拔针，给予吸氧，地塞米松10mg 扑尔敏针10mg肌注，然后问具体什么情况，患诉，刚换上就感觉有点冷，以为躺着时间比较长的缘故，人多一说话就没当回事，越来越冷甚至有点心慌哆嗦，才明白是过敏了，才叫我。五分钟后 发冷，心慌及哆嗦持续，又给予地塞米松10mg肌注，肾上腺素 0.5mg肌注。饮用温开水，语言开导，7分钟过后 发冷及哆嗦缓解，但是心慌仍然存在。饮用温开水2杯后大约至发病20分钟，所有症状消失，病情好转。要求回家休息。嘱：多饮水，休息 如有不适立即电话联系或120转院治疗。 试问：是青霉素迟发型反应还是利巴韦林喘定配伍禁忌过敏？还是氨溴索喘定配伍禁忌？ |
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本帖最后由 天黑就睡觉 于 2015-11-3 11:33 编辑 拔针，肌注药物5分钟后，症状持续，饮用温开水再次肌注，到症状缓解大约用时20分钟，这20分钟比较煎熬。 明天我会再发一相关病例讨论。希望大家能踊跃发表意见，更希望能见到各种建议。 更更希望借此活跃下我们网站气氛！ |
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给楼主一点建议吧。 1、不管遇到过敏反应还是输液反应，第一反应拔针的做法最不可取，这个在论坛上都不知道大家强调了多少次，以后需要注意，因为这个是生命通道，你拔了想抢救再建路那是需要时间的，这个时间重者可以直接致命。并且有些抢救药静脉给药和你肌注，口服啊起效时间那是天壤之别的。正确做法立即关闭路，换新的生理盐水和输液器维持路。地米这个时候可以静推进去，一次20mg都没有什么问题，糖尿病在这个抢救的时候可以忽略不计激素的副作用，因为这个还不足以致命。 2、无论发现什么问题在快速做出判断给予药物紧急处理后，你腾出一点时间时就要马上监测生命体征，意识，这个生命体征还要在病例中有体现，这样才能有助于对病情的分析。维持好生命体征对于一个医生来说有多重要我想不用多说。 3、这个患者的药物选择没有什么大问题，只是要注意溶媒的问题，抗生素能用100ml的不要用250ml，为什么这类药更提倡现用现配，时间长了失效了，这类抗生素半衰期也短，你要让药品快速的进入体内，但是一般的这类内科疾病患者，心功能也不太好，所以滴速和快速的进入体内要想不矛盾，那液体的量就要有所掌握。青霉素可以改成640万U，日二次，前面的日一次用法是不科学的。喘定用到了可以说是极量了，而且浓度比较大，25分钟基本就滴完了，要注意其不良反应，后期的心慌持续存在不排除这个导致。可以改成0.5 日二次给药，液体量每次也可以给100ml。利巴韦林不管考不考虑病毒感染，可以忽略不用，我们这边的呼吸科是从来不用的。氨溴索从开始接诊时就可以静脉给药，一天两次，有条件可以考虑雾化祛痰。口服药可以全部停掉，痰楼主没有交待起病时的颜色，量，及性状等。这些以后楼主可以注意些，对你判断病情好坏有作用，痰量大能咳出来是好事，证明病情有所好转，呼吸科不怕痰多，就怕咳不出来，只有痰都咳出来了，感染才会好。抗生素用三天如果没有好转要考虑更换，不要一条道跑到黑。所谓的“哆嗦”“心慌”是否有必要用肾上腺素，我需要了解生命体征再去判断，没有休克的情况下不建议应用，本身患者有器质性心脏病，心律不齐，心慌的表现，应用肾上腺素可能会雪上加霜。这个“哆嗦”“心慌”开始时你可以不用扑尔敏，用异丙嗪肌注，除了抗过敏的作用外，可以起到镇静的作用，患者往往有时候也比较害怕。 |
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