女,17岁,学生。自述头痛,头晕。测体温37.6度。心肺正常。 处方;1. 0.9%NS250ml 头孢曲松钠3.0 2. 5%GS250ml 病毒唑0.6g 炎琥宁240mg ivgtt 氨基比林 2ml im st 柴胡口服液1盒,2支,tid po 次日再诊 ,体温不退,头疼略减,感乏力。到医院化验,wbc 7.64*10^9/L,其他一切正常。 处方:1. 0.9%NS250ml 头孢他啶3.0 2. 5%GS250ml病毒唑0.7 炎琥宁240mg 3. 5%GS250ml 清开灵20ml ivgtt 扑热息痛片 6片 1片tidpo 莲花清瘟胶囊一盒 4粒tidpo 第三天再诊。体温仍在37-37.5之间。原方不变,输液一天。 第四天,仍发热。去医院检查,做胸片,提示双肺支气管及纹理一切正常。 处方:5%GS 250ml *2瓶 阿奇霉素0.25*2支 VB6 0.1*2支 5%GS250ml 清开灵24ml 5%GS250ml 炎琥宁240mg 病毒唑 0.7g 连用三天 口服莲花清瘟胶囊。 第6天。体温仍为37.3。推荐换中医诊治。期间服中药4天,体温仍在37.1-37.3之间。 第九天,我亲自带患者到河南医学院做检查,专家看了病例及处方。两个意见,一是全部停药,不再治疗,观察一段时间,等体温到37.5度以上再做进一步检查,另一个意见是查结核菌素实验,T3,T4,骨穿等。我采纳第一个意见,带患者回去观察,随访。(因为我对该患者比较熟悉,平时正常体温不到37,一般在36.4-36.7左右。) |
来诊时间。2009.09.13号下午。
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