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本帖最后由 追风 于 2016-4-30 16:48 编辑 前言：这是一张由化验单整理的一个病例，也是因为前些日子的一点小感慨而想发个帖子，正巧有这么个病历，患者是我的一个亲戚，前天中午微信接到远在广东惠州他的留言，咨询我肌酸磷酸肌酶3026.3U/L，正常值上限310U/L，是什么问题？当时他把“肌酶”打成了“氨酶”，我让他确认一下有没有打错字，看一下化验单对应的英文缩写到底是CK，还是CK-MB？后得到传过来的化验单是CK值，那么问题来了，如果大家只收集到这样一个信息，你该怎样去围绕这个化验单去问诊？怎样去做初步的诊断？怎样去处理？我大致整理成了一个病历，因为在网上简单问的，所以有些病史和临床表现可能采集的不是很完整或者说不正确，不过感兴趣的可以先看一下，因为在日常的诊疗中，各位医生朋友或多或少都接触过患者拿化验单咨询我们有没有问题，是哪些方面的问题，也有些时候是因为我们接诊患者，建议其到医院做哪些检查，我们拿到检查而做的参考等等。另外一件事，大约一个月前，那天我休息，我的一个大哥因右下腹疼痛1天找到我，经查体后，麦氏点压痛（++），反跳痛（+），无肌紧张，我初步诊断为“阑尾炎”后让其去查血常规和彩超，就在结果出来后，接到嫂子电话，外科门诊主任诊断阑尾炎，要求住院手术，我询问白细胞和中性粒是多少，彩超结果，后来嫂子也没有说明白，经他家考虑先保守治疗，辗转到一个诊所，我电话交待把检查结果给诊所医生看，这个单子很常见，每个医生都会看，另我意想不到的是，诊所医生看血常规后直接说血常规没有事，血象正常。下午输完液后我拿到血常规，看到白细胞正常，中性86.5%，直接告诉嫂子不能只看这一项正常就没事了，我们主要还要看中性粒的，现在从临床表现及血常规提示感染还是比较重的，我建议手术治疗，保守治疗就算好转也会反复发作，家人考虑正在服用抗结核药，身体较弱，还是想先保守，我只能告诉密切观察病情，只要症状加重，一定要手术，第二天，腹痛加重，还是手术了。一个最常见的血常规化验单，我不理解为什么做为医生不会看，后经侧面了解，那个医生没有经过正规的专业学习。做为一名医生不要求所有的化验都懂得，但最起码三大常规，常见的生化检查等等还是要会看，最起码要有一个大致的了解，我无意于要贬低诊所的医生，但是，这样的解释会耽误患者病情，以至会影响整个治疗方案甚至是预后。说一下CK值增高的这个病历： 2016-4-22 11：50 患者，男性，33岁，因“反复头晕、乏力2年，加重3天”为主诉入院。病人缘于2年前，无明显诱因出现头晕、乏力，反复发作，在当地医院检查诊断为“原发性高血压，高脂血症”，血压最高为147/116mmHg，血脂不详。长期口服缬沙坦，阿托伐他汀（具体剂量不详）血压控制可，血脂仍偏高，上述症状时轻时重。3天前，无明显诱因再次出现头晕加重，伴有周身乏力，恶心、未吐，发病来，无头痛，无视物旋转，无耳鸣、耳聋及听力减退，无意识障碍，无黑蒙，无发热及抽搐，无肢体活动障碍，未给予治疗，为求进一步诊治而来诊，饮食尚可，二便正常。既往10年前因时有反酸，恶心，诊断为胃溃疡，去年经胃镜检查已治愈，胃镜提示浅表性胃炎。吸烟、饮酒史10余年（近2年每月饮酒约2到3次），否认冠心病、糖尿病病史。否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤史及手术史，无输血史，无药物及食物过敏史。体格检查：体温：36.5℃，脉搏85次/分，呼吸：18次/分，血压：125/80 mmHg，体重100kg（身高175cm），神清语明，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅正常，双瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，无眼震及复视，伸舌居中，甲状腺无肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，四肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。双下肢无浮肿。 辅助检查：如下图。 问题一：还是上面的问题，如果大家只收集到这一张化验单，没有这份简单的病历情况下，你该怎样去围绕这个化验单去问诊？怎样去做初步的诊断？ 问题二： 根据现有的资料，目前的诊断考虑有哪些？后续是否还要做其他辅助检查，怎样处理？ 问题三：根据患者自述，2年前查出来血脂很高（具体数值未提供），医生嘱附每三个月复查一次，但2年时间因为未介意仅复查2-3次，此次因为头晕加重才复查，因为工作需要，每月还需要饮酒2-3次，目前情况下是否还能继续饮酒？ 问题四：以目前的基础疾病来说，患者较年轻，潜在的危险有哪些？在日常的生活方式上应该注意哪些？用药上是否还需要进一步调整？ 因为他自己不懂医，因为觉得自己年轻，所以有些不以为然，我只能相劝，请大家善待生命，珍惜生命！ 补充内容 (2016-4-25 09:49): 阿托伐他汀10mg/次，日一次口服，服用两年，最近的一次复查是在一年前，各种酶都正常。 |
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本帖最后由 zy嘉 于 2016-4-25 00:51 编辑 问题一 初步诊断：脂肪肝(轻、中度）、高尿酸血症 问题二 作一个B超检查，B超是检测脂肪肝的重要手段之一 初步诊断应该是脂肪肝（肥胖性、酒精性、药物性），依据：1、有长期的饮酒史，2、有头晕、乏力、恶心等症状，3、有超重性肥胖、血脂紊乱、高血压等代谢综合征，4、ALT、AST轻度增高，5、降脂药也可通过干扰脂蛋白的代谢而形成脂肪肝（长期服用阿托伐他汀）。还需做的辅助检查：肝脏影像学、肝活检等。 问题三、四： 患者目前潜在的危险：1、脂肪肝会促进动脉粥样硬化的形成，使动脉弹性降低，管径变窄，柔韧性减弱，最终导致血液循环障碍，血管破裂，危及生命。2、诱发或加重高血压、冠心病，研究表明，酒精性脂肪肝患者合并高血压、冠心病，容易导致心肌梗塞而猝死。3、脑病脂肪肝综合征（Reye综合征），病理改变主要是弥漫性脑水肿和重度的肝脂肪变性，肝脏肿大，质地坚实。伴有显著的脑症状：抽搐、进行性意识障碍甚至昏迷，病死率高达70～80%。4、导致肝硬化、肝功能衰竭、肝癌，各种肝病的最终结果往往是肝硬化，脂肪肝也不例外。5、诱发或加重糖尿病。6、降低人体免疫功能、解毒功能。7、对机体消化系统的损伤，临床研究也证实：脂肪肝患者中约20～30%伴有慢性胆囊炎、胆石症。8、其他有可能引起或并发:胰腺炎、痛风、乳房发育、睾丸萎缩、阳痿、周围神经炎、舌炎、口角炎、皮干瘀斑、角化过度、黄疸等等。 轻度脂肪肝患者如果能及早的进行治疗，是可以治好的。所以得了脂肪肝可不能耽搁，抓紧治疗是关键。 日常生活方式注意： 1、必须戒烟戒酒、严格控制饮食，每日三餐膳食要调配合理，做到粗细搭配营养平衡， 提倡高蛋白质、高维生素、低糖、低脂肪饮食。不吃或少吃动物性脂肪、甜食（包括含糖饮料）。多吃青菜、水果和富含纤维素的食物，以及高蛋白质的瘦肉、河鱼、豆制品等，不吃零食，睡前不加餐。2.适当运动：每天坚持体育锻炼，可视自己体质选择适宜的运动项目，行走、仰卧起坐或健身器械锻炼都是很有益的。慢跑打乒乓球羽毛球等运动也可以，要从小运动量开始循序渐进逐步达到适当的运动量，以加强体内脂肪的消耗。3、补硒 硒被益为肝病的天敌，抗肝坏死的保护因子，硒能让肝脏中谷胱甘肽过氧化物酶的活性达到正常水平，可以使肝炎病人的病情好转，使肝炎病人发生癌症的比例大大降低 ，适量补充硒元素对预防肝癌、肝炎是大有益处的。硒与药物联合使用时，可能会出现良好的协同或相加效应，从而有利于改善药物的毒副作用，提高药物的疗效。以硒麦芽粉、五味子为主要原料制成的养肝片，具有免疫调节的保健功能，对化学性肝损伤有辅助保护作用，有养肝、保肝、护肝作用 4、慎用药物 任何药物进入体内都要经过肝脏解毒，在选用药物时更要慎重，谨防药物的毒副作用，特别对肝脏有损害的药物绝对不能用，避免进一步加重肝脏的损害。 5、心情要开朗 不暴怒，少气恼，注意劳逸结合等也是相当重要的。 药物治疗： 到目前为止，西药尚无防治脂肪肝的有效药物，以中药长期调理性的治疗较好。西药常选用保护肝细胞、去脂药物及抗氧化剂等，如维生素B、C、E，卵磷脂、熊去氧胆酸、水飞蓟素、肌苷、辅酶A、还原型谷胱甘肽、牛磺酸、肉毒碱乳清酸盐、肝泰乐，以及某些降脂药物等。 还有一个问题需要解释，就是肌酸磷酸激酶（CK）的显著增高： CK主要存在于骨骼肌、心肌内，其次为脑、胎盘等。肌酸磷酸激酶升高，常见于以下情况： 1、心肌病变——急性心肌梗塞时，肌酸磷酸激酶明显升高，且升高较早，通常2~4小时开始升高，2~4天恢复正常。病毒性心肌炎时肌酸磷酸激酶也明显升高，对诊断有一定价值。 2、肌肉病变——骨骼肌损伤、剧烈运动、进行性肌萎缩等肌肉病变，均可引起肌酸磷酸激酶升高。 3、脑部病变——见于急性脑膜炎、脑血管意外等。 4、甲状腺机能减退。 5、药物性升高——如青霉素、氯丙嗪、他丁类等降脂药物等，可引起肌酸磷酸激酶升高。 此病例是否由长期过多的服用了阿托伐他汀引起？ |
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安宁 发表于 2016-4-26 12:28 仔细查阅了一些相关资料与文献，结合本例患者的情况、以CK增高伴有乏力的症状，可能性大一点的参考有：甲状腺功能减退症、低钾性周期性麻痹、长期口服阿托伐他汀、心肌炎及慢性乙醇中毒！当然，精彩的答案只有期待安宁老师五一节过后告诉我们了！ |
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昨天的复查结果出来了，CK已降到正常，结果如下图： 同时也拿到了首次检查和复查时的生化单。如下图。 心电图： 1、那天中午收到患者微信后，询问“肌酸磷酸肌酶3026.3U/L，正常值上限310U/L，是什么问题？”我简单了问了患者两个问题，一个是，感觉哪不舒服？最近吃什么药没有？因为我不知道他有高血压，高血脂病史，但知道他比较胖，所以当时脑子里闪过是否是高脂血症应用他汀类药物导致的不良反应，我又继续说这个酶一般存在于心肌，骨骼肌，如果你没有临床表现，没有其他原因导致，只能是过段时间复查。得到回复是吃阿托伐他汀和缬沙坦分散片，这两年一直感觉头晕，乏力，最近加重才想去检查，我告诉他立即停掉阿托伐他汀，一周后复查。这个药这类不良反应最重的是横纹肌溶解症，目前药物引起这种比较严重的不良反应我还没有见过。 2、第二天收到其化验单，转氨酶也增高，诊断上考虑？ 1、药物性肌炎？（我在实用内科看了下中毒性肌病？可能更准确一些，但是有大夫说是一回事，所以我也不去深究了） 2、药物性肝损害？脂肪肝？酒精肝？（需要完善辅助检查，没做肝脏彩超明确） 3、高脂血症 4、高血压病3级（很高危险组） 5、高尿酸血症 当前最主要的就是先把CK降至正常，其余的日后再说，所以停止可疑药物阿托伐他汀，一周后复查血生化。 3、正常情况下是不能再饮酒的，从各项指标来看就是CK正常，最好也是戒酒，否则一个肝损害也会越来越重。 4、目前的基础疾病来说，如果各项指标控制不好，生活方式不改善，日后心脑血管疾病的发病率肯定会比较高，目前他汀类在CK正常后是否可以继续用存在着分岐，有大夫主张可以小剂量试服，定期复查CK，肝功。也有主张不能继续用药冒险，当然所有大夫的前提是控制饮食，减轻体重，改变生活方式为主。 在昨天的化验单没有出来之前，我请教过几个高年资的大夫，包括门诊主任和内科主任，遗憾的是也出现了分歧，追问患者在那天抽血前有没有过剧烈活动，回答说没有，所以可以排除剧烈活动之后的暂时性升高，另外的遗憾之处是，当时发现这么高时，没有换家医院复查。有的大夫说如果是药物引起的，一周后不能降至完全降至正常，也有大夫说可以降至正常。所以到现在也不能确定是否就是阿托伐他汀导致的，比较好的结果是已经降至正常了，至于原因不能完全追朔到，为了安全起见，嘱咐一周后再复查一次。至于他汀类药物暂时不用，先改变生活方式，控制体重再说。 |
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