关于链霉素在结核性脑膜炎治疗中的应用问题

关于链霉素在结核性脑膜炎治疗中的应用问题
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关于链霉素在结核性脑膜炎治疗中的应用问题
张鸣皋 赵亚飞 龚育凡
我是湖南省安化县人民医院质控科副科长，我已经70
岁了，曾是传染科主任，现在负责医院内科的病案。最近我
看了4份结核性脑膜炎患者的病案，其转归是未愈。治疗方
案中都未应用链霉素，原因是经治医师担心出现链霉素过敏
反应(曾有过1例因链霉素休克而死亡的患者)。我认为这
违反诊疗常规。链霉素是治疗肺结核的一线药，特别是结核
性脑膜炎和结核性心包炎患者应该使用，卫生部和中华医学．
会曾规定治疗肺结核要用链霉素3个月。《健康报》2007年
12月17日第5版发表过我撰写的《我看结脑诊疗常规》。
我想请贵刊介绍一下链霉素的正确用法，如果不正确对待链
霉素，肺结核的规范治疗就无从谈起。
(收稿日期：2008-07-30)
(本文编辑：杨颖)
回复张鸣皋医师关于“链霉素在结核性脑膜炎治疗中的应用问题”
马 王与
张鸣皋等医师来信谈到“链霉素在结核性脑膜炎治疗
幸的应用问题”，本人对此有如下的认识。
结核性脑膜炎是肺外结核病的急重症，早期诊断、及时
有效的联合抗结核药及糖皮质激素等综合治疗对提高治愈
率、驿低病死率及减少后遗症具有重要意义。结核性脑膜炎
的抗结核治疗除了需遵循结核病化学治疗的诸多原则外，各
种抗结核药的血脑脊液屏障的通透性也是需关注的问题，
在一线抗结核药物中异烟肼、吡嗪酰胺通透性最好，因此是
不可缺少的药物。目前最常用的结核性脑膜炎的化疗方案
为HRZE或HRZES(H：异烟肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：
乙胺丁醇；S：链霉素)，为了提高脑脊液的药物浓度，异烟肼
剂量宜增至10～12mg•kg-1•d-1，吡嗪酰胺也宜较长期应
用，疗程一般为12～18个月，脑膜脑炎型、脊髓型或并发其
他脏器结核病时可根据病情酌情延长。
至于链霉素的应用问题应根据具体情况而定。一般来
说，链霉素具有较强的抗结核活性，MIC为0．5～1．0．mg／L。
肌注0．5～1．0g后2h可达20～40mg／L的血峰浓度，约为
MIC的20～40倍，且可渗入胸、腹腔、心包腔，但不易透过
血-脑脊液屏障，脑膜有炎症时，通透性虽可增加，但难以达
到有效浓度。有作者报告结核性脑膜炎患者肌注链霉素
13mg/kg后血浆峰浓度可达30mg／L，但脑脊液浓度为
2.0mg/L，仅为MIC的2～4倍。而对照组为0。此外，由于
链霉素有发生第8对颅神经损害、肾毒性、神经肌肉阻滞以
及过敏等不良反应的可能性，也是临床医师需要考虑的问
题。但是作为一线抗结核药物之一，链霉素在治疗肺结核乃
至结核性脑膜炎等肺外结核病仍有其重要作用，不能“因噎
废食”而废弃之，何况，当前可供选择、可以取代的高效、安全
的抗结核药物并不多。因此，病情较重、病变广泛、中毒症状
明显、疗效欠佳又无禁忌证的患者在紧密观察下宜在强化期
加用链霉素。
随着耐药、耐多药结核病的增多，对疗效欠佳、病情迁延
者除了考虑病变广泛外，还应考虑有耐药甚至耐多药结核性
脑膜炎的可能，有条件时应送检脑脊液的结核分枝杆菌培养
及药敏试验以便指导临床用药。必要时还需选用较易通过
血-脑脊液屏障的二线抗结核药物如乙硫异烟肼、丙硫异烟
肼和氧氟沙星或左氧氟沙星或莫西沙星等。
总之，影响结核性脑膜炎预后的因素很多，除了早期诊
断、及时合理的综合治疗外，还包括不同的病期、病型、病理
变化、病变广泛程度、脑血管炎、室管膜炎的受侵状况以及药
物敏感性等众多因素。
关于链霉素引起过敏性休克问题，虽有发生但并不多见
或仅属偶见，这与药品质量及个体的过敏体质有关。对药物
有过敏史者宜慎用或先行皮肤过敏试验。
以上是我个人的认识，供同道们参考
l来源中华呼吸和结核杂志2008年第12期