质控医生与临床医生多沟通是全面提高医疗质量的有效做法等

质控医生与临床医生多沟通是全面提高医疗质量的有效做法
(2009-04-12 15:18

标签： 杂谈


质控医生与临床医生多沟通是全面提高医疗质量的有效做法

湖南省安化县人民医院张鸣皋


医院管理

由于刚进入临床工作岗位的医生会面临诸多医学与社会问题，而大多数科主任、主冶医生也不能真正尽责任指导，帮助下级医生修改病历，笔者在临床上工作45年、在质控科工作7年，深感各级医生所写病历缺陷不少。笔者在环节质控和终末质控中常与他们沟通，面对面忠实地指出病历中的缺陷，获得了一定的效果，愿与全国同行探讨质控

工作向内涵方面发展。




笔者在质控工作中经常发现医生书写病历中的某些缺陷，如主诉不够精练：某肾结石病人主诉是：腹痛8年多。面对面地告诉医生应改写为：间隙性地右侧腹痛8年多。这样可提示尿结石的诊断。主诉与现病史不待，主诉与第一诊断的病历不符常有出现，诊断依据和鉴别诊断思维也常有不准或狭窄：阑尾炎或肺结核的病人常被否定，而诊断恰

是阑尾炎或肺结核。对低血钾或高血钾诊断也常被忽略，原因之一是没有及时做心电图。心电图比化验室先发现低血钾或高血钾，心电图又容易操作，而被忽略，偶而也为此发生不应有的后果。肝炎病人是否有腹水症，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有神志改变，都是很重要的。


病志中对胸水、腹水的化验结果分析做出相应诊断，对神志改变的真正时间都是病历中应该记录的问题。胸片报告也不可能百分之百的准确，临床医生要从中发现问题，求得正确诊断，也是笔者常解决的问题。抗生素不合理使用，已是一个全世界的社会问题，笔者曾在2005年12月21日的健康报上用药咨询一栏中，呼唤过外科清洁手术合理使用抗生素问题，由于种种原因这一问题在现在的病历中常没有改，甚至发展，如：阑尾炎、胆囊炎等病人偶用头孢匹罗。笔者与临床医生沟通中，他们还是能正确接受这些问题的。死亡讨论中也有不认真的问题，对真正的致死原因认识不够如：食物或痰引起的窒息，低血钾或高血钾不及时纠正都会影响预后，对重要化验、CT报告、X胸片、心电图诊断修改、用

药修改也偶有不及时写入病志中，会诊单不按规定书写，手术记录不按要求书写，上级医生查房缺实质性意见病历书写不及时，出院医嘱不具体等。




质控工作是一个重要的工作，对持续、全面提高医疗质量必不可少，病历中的真实问题是医院领导不可能全面及时发现的问题，质控医生通过审闻病历能及时发现这一问题并反馈给领导，与临床医生及时沟适就可帮助医生提高诊疗水平和病历书写质量。有利减少医患纠纷，有利医疗质量提高。

中国全科医生杂志2009年12期



医院报表007年7月30日


丙烯酸树脂骨水泥所致过敏性休克1例

夏围平 张鸣皋

安化县人民医院(湖南 安化 413500)


[中图分类号]R593.1
[文献标识码]A
[文章编号]1005-0019(2007)02-0084-01


用丙烯酸树脂骨水泥做人工关节置人死亡国内尚无报告，

为引起同行注意，特做此报告。

临床资料


2006年11月，我院骨科为一位72岁的男性患者，做人工股

骨头置入，置人后约20min，发生呼吸困难，四肢抽搐，意识丧失，

手术医生立即停止手术，麻醉科医生意识到人工股骨头所致的

过敏报应发生了、指挥掮士分别静脉注射肾上腺素1mg，地塞米

%10mg，10%葡萄糖酸钙10ml+生理盐水10ml，抢救3min后，

病人颈动脉不能摸及，瞳孔散大，对各种痛刺激无反射，又立即

做人工心脏复苏术，面罩给氧，电除颤（电量3J），上述情况无任

何改善，15min停止抢救，宣告病人脑死亡。

2
讨论

此病情发生在手术进行2h多发生，哥排除麻醉意外，意识丧

失前也未呼喊腹病，心痛，头痛，这可排除脏器梗塞和脑血管意外。

而是发生在人工置入骨水泥后20多分钟后突然发尘，发展迅速，

症状是呼吸困难，四肢抽搐，总丧失，是骨水泥引起的过敏反应。

丙烯酸树脂骨水泥的说明书第6点也明确告示“据国外文献报导，

严重者有心跳骤停的现象”此病人情况与这种告示完全稳合。

此病人提示使用骨水泥后发生过敏反应有所思想准备和抢

救药物准备。


健康报：

警惕！不合理用药可致生命危险

2009年05月20日 18:27:11 　来源：健康报 新华网球


一位患肺结核的女孩，因误诊误治导致二重感染和心力衰竭,生命危险。但由于实施了正确决策和治疗使她重新焕发了青春。


病人19岁，突然咳嗽、咯痰、呼吸困难，被多位医诊断为肺部感染，使用了十多种抗菌药，病情反而逐日加重，出现食欲很差，吞咽困难，乏力，不能行动，嘴唇发绀，下肢凹陷性水肿。病人很绝望，拒绝继续打针吃药。病前一个月曾做过腹膜肿瘤切除。


那年我加入卫生局检查组，到为女孩诊病的医院进行检查，休息时被带到该病人（病人的父母是医院职工）家里。看了病人的X线胸片，又进行了一些物理检查，我觉得原来的诊断和治疗可能错了。但又一想，病人是经过省级医院专家组诊治的，他们是我的上级，如果我判断失误怎么办？


因不愿让病人失去救治的机会，我便对病人父母和在场的院长等几位领导说：“病人可能是肺结核，合并有严重的咽喉部、口腔霉菌感染，并发心衰。需要停用原有的头孢，换上链霉素、利福平、乙胺丁醇进行抗结核治疗，抗霉菌治疗同样重要。”考虑到病人口腔和咽喉部出现了吞咽困难，不能进食，会导致多器官衰竭，预后不好，我建议立即输血、输胸腺肽等，以增强病人免疫力。为了保险起见，我提出让家属带X线片再请省人民医院放射科主任看看，鉴定是否是肺结核感染。


第二天，病人家属请放射科主任阅片。该主任认为不排除肺结核的可能性。病人按我的建议接受治疗。7天后病情即好转。病人坚持了一年多的抗结核治疗后，X线胸片多次复查显示正常。现已参加工作、结婚，恢复了健康生活。


正确的临床决策，建立在坚实、全面的医学知识和丰富的临床经验基础之上。这需要医生要不断学习业务知识，勤于临床实践，这样才能不断提高诊疗水平。在临床决策中，还要听取其他医生的意见，取长补短，统一思想。


此外，医院规章制度中有首诊医师负责制、上级医生查房制、住院医生24小时负责制，需要书写各种告知书等，这些都是为临床决策服务的，医生必须遵守。在治疗中，要合理使用抗菌药物，密切观察药物不良反应，发现问题及时纠正和处理，以期获得最好的治疗效果,此例说明合理用药很重要。



湖南省安化县人民医院质控科张鸣皋、安化县卫生局赵亜

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