基层常见病的诊治（二十）泌尿系结石

在农村来说，决大多数病人是以疼痛为主要症状到医院门诊，尤其是腹痛常见病，多发病，急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。
作为我们基层医生来讲，在急腹症患者找上门来时，我们如何正确处理，培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。
常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及子宫外孕破裂等。由于篇幅问题，且一次讨论不宜太多主题，特分开一一讨论！
目前，随着人们生活水平的不断提高，其结石的发病率也在不断增高，泌尿系结石是最常见的外科急腹症之一，对泌尿系结石患者的处理各位战友都有自己的心得体会。之前网站不乏此类帖子出现，（汇总如下）同时希望大家继续拿出热情，继续探讨、分享对此类患者的治疗经验，治疗措施，希望大家不要怜惜手中的键盘，积极参与讨论，在讨论中得到进步！

讨论目的：
　 1.认识的泌尿系结石诊断？并发症及其处理？
2.泌尿系结石的常规处理？鉴别诊断？特殊类型泌尿系结石的诊断及处理？
　 3.做为基层医生,对泌尿系结石患者我们应该做到哪些?区分此类患者什么情况留诊,何时转诊
要求：一定要结合基层的实际情况，结合自己诊所的情况，用最朴实的话语记录下来，不能原原本本照抄照搬。希望大家结合自己平时实际工作积极参与讨论，
本讨论不求高深，但求实用和规范，所以请大家大胆发言，奖励从宽。精彩帖子给予积分鼓励，另外大家都有投票权，你认为好的帖子都可以行使自己的权利，投上你宝贵的一票。
泌尿系结石主题帖子汇总：
http://www.jcys120.com/thread-29275-1-1.html作者 新乡人
http://www.jcys120.com/thread-141548-1-1.html作者 王卫
http://www.jcys120.com/thread-127985-1-1.html作者 周金彤
http://www.jcys120.com/thread-2063-1-1.html 作者 神医王１２３
http://www.jcys120.com/thread-11464-1-1.html 作者 cqzhm
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http://www.jcys120.com/thread-129319-1-1.html 作者 中李120
http://www.jcys120.com/thread-12700-1-1.html 作者 驱魔僧者
http://www.jcys120.com/thread-1575-1-1.html 作者 杏林春暖
http://www.jcys120.com/thread-130295-1-1.html 作者 大医@精诚

先 抢个 沙发！晚上再来！呵呵

补充内容 (2011-9-30 21:47):
非手术疗法:一般适合于结石直径小于1厘米、周边光滑、无明显尿流梗阻及感染者，
1.大量饮水
2.中草药治疗：常用药物有金钱草、海金沙、瞿麦、扁畜、车前子、木通、滑石、鸡内金、石苇等可随症加减。


补充内容 (2011-9-30 21:48):
3. 针刺方法：针刺或电针肾俞、膀胱俞、三阴交、足三里、水道、天枢等可增加肾盂、输尿管的蠕动，有利于结石的排出。
4. 经常作跳跃活动，或对肾下盏内结石行倒立体位及拍击活动，也有利于结石的排出

急性发作的时候首先考虑是止痛,肌注或者静滴6542,再加点消炎药,具体治疗我比较喜欢用中药,少不了川牛膝金钱草,金钱草要重用,如果不严重的口服金钱草颗粒也可以,不过慢一点就是。小子初出茅庐,占个前排,权且抛砖引玉,呵呵

一：泌尿系结石的诊断：
（1）病史：（a）：有肾绞痛或腹痛、镜下或肉眼血尿以及排出尿结石历史。或有排尿困难、尿中断等。（b）：症状：以突然发作的肋脊角、腰部、侧腹部钝痛。并向会阴及大腿内侧放射为特点。伴面色苍白、出汗、恶心、呕吐等。并常有肉眼血尿。
（2）体格检查：肋脊角有轻度叩击痛、在绞痛发作时。患侧腹肌紧张。肋脊角压痛明显。
有时可触及肿大的肾脏并有压痛。
3）辅助检查：尿常规。血常规。尿PH值连续测定。X线泌尿系平片。排泄性尿路造影术。膀胱镜检查。B超。肾图。CT等都可帮助诊断
二：泌尿系结石的并发症：输尿管内碎石堆积、肾积水、肾功能衰竭等，
三：泌尿系结石的治疗：（1）：一般治疗：饮食宜清淡。多喝水，可根据结石种类调节饮食及PH值。
（2）：保守治疗：结石小于0。6cm、光滑、无尿路梗阻、无感染、纯尿酸或胱氨酸结石。可实行此治疗：（a）：大量饮水（b）：饮食调节。（c）：控制感染：如有感染必须足疗程、联合用抗菌素治疗（d）：调节尿PH值：口服枸椽酸钾。重碳酸钠等。（e）：止痛及对症处理：
（3）：碎石疗法：方法有超声、液电、震波等。
（4）：手术治疗：凡经非手术治疗无效或效果不明显的都可考虑手术治疗。也可做为留诊或转诊的依据。
四：几种特殊类型的泌尿系结石：1.肾钙乳2.软结石3.为蛋白4.富含胆固醇的肾结石5.结石肾组织被脂肪代替。这几种结石视情况而定。如要接诊要小心行事。不行的话立即转上级医院。
实战病类：前不久刚好治疗了一位泌尿系结石患者。患者，男，45岁，因患输尿管结石2年多，2年前因突然腰痛在县医院检查诊断为双输尿管多发性结石。出院后常因各种原因反复发作。2011年8月29日。无明显诱因始肾区隐隐作痛，开始为陈发性疼痛。后转为腰部、侧腹部陈发性绞痛。无放射痛；伴有恶心、呕吐、发热。
查体:T:38.2，BP:112/70、急性痛苦病容，呻吟。被动体位，查体合作，心肺（--），腹平软，肋脊角叩击痛明显。余（-）。病理反射未引出。
诊断：（1）慢性输尿管多发性结石急性发作
嘱患者注意休息。清淡饮食。饮食忌生冷及不消化食物，多喝水，
给予：
1. 0.9%NS 250ML
头孢他定钠针 3g
用法：静滴 1/日
2. 甲硝唑 100ML *2;
用法：静滴 1/日
3. 5%GS 250ml
丁胺卡那针 0.6
用法：静滴 1/日;
4．5%GS 500ml
Vb6 0.2
Vc 3g
10%KCL 10ml
用法：静滴 1/日; 共5天
5。间苯三酚针40mg
灭菌注射用水5ml iv st
肌注： 氨基比林 2ml 黄体酮 40mg 足三里肌注654—2 10mg
物理降温 对症处理。后基本痊愈。

这个输液方子不建议给肾结石的使用，0.9%NS 250ML +头孢他定钠针 3g ，左氧一瓶足够，注射黄体酮

我谈谈在临床在上处理肾绞痛的方法，请同行们指正：ns250ml+头孢噻肟4.0，vd,ast.5%sb125ml,vd,5%gs500ml,vc1.0vb60.1atp20,vd,双氯芬酸钠栓，50mg,纳肛，st!,经上述处理，一般疼痛能缓解。

泌尿系结石小于1厘米的我常用以下方子输液：0.9%盐水500cc +庆大24万u+654-210mg，5%gs500cc+5%sb50cc,诺佛沙星0.2g。多喝水做弹跳运动，如果疼痛严重肌注曲马多实在不行到医院打一针杜冷丁搞定，回来口服排石颗粒。大的只有碎石了。

消石素用于小姐是效果不错

非要用头孢吗，用庆大+654-2；甲硝唑消炎也可，疼痛剧烈用杜冷丁即可。

泌尿系结石多发下午5—6时，夜0—3时，发病急，疼痛很，治疗，
解痉药654—25mg，抗炎，硷化尿液，也可用利多卡因200mg加水
静滴，黄体酮50mg肌注，疼止后根据结石大小部位，采取相应方
法治疗，如体外震石，内窥镜取石，中药内服等，，

用双氯栓芬酸钠塞肛，效果不错

有感于喜版的号召，我在这里也唠叨几句。其实有关泌尿系结石的诊断与治疗5楼说的非常详细，也非常好，我就不再重复了，在这里就我个人对结石诊治谈一下自已的看法：
一：临床见到的结石以泌尿系结石为多，治疗起来也相对于肝胆结石容易。个人经验肝胆结石治疗相当棘手，泥沙样的还好些，遇到一些胆囊充满结石症状的病人，大多需要手术治疗，就是一些体积较小的肝胆结石，疗程也较长。而泌尿系结石体积较小者排石率还是相当不错的，再加上一些饮水、运动、体位等辅助治疗，往往在两周内就可排出。
二：关于排石和碎石的选择问题，现在的标准还没有统一。个人意见是6MM以下的以排石为主，不过我的老师曾最大排过10MM的结石（排出前已裂开）。大的结石一是不易排，容易在输尿管狭窄处造成卡阻，而是结石下行过程中往往痛苦异常，病人不易忍受。碎石的技术安全性现已不是问题，不少医院为了经济利益对结石往往一碎了之，但碎石对肾及输尿管的损伤是显而易见的，必须掌握其适应症。
三：泌尿系结石以输尿管结石最易排出，肾结石次之。在肾结石中又以肾下极结石最难排出，在临床中我除了让病人进行倒立锻炼外，用药时也常顾及。
四：我们平时在遇到结石病人除了排石、碎石外，西医治疗常以消炎、缓解平滑肌痉挛疼痛为主，对于发性性结石病人效果还是不错的。但这种疗法除碎石外一般不能从根本予以排除，而中药在排石、消炎方面效果还是不错的，个人认为中药治疗有两方面优势：一是化石效果好，许多结石在排出前即开化于无形（多为细沙样排出），二是中药可以在排石的同时护肾。现在网上不少网友遇到结石病人往往不经辨证就处以“三金”或通利攻下的排石汤，这样的处方根本体现不出中药在治疗结石方面的巨大优势。
五：现在不少人是因疼痛或血尿才来就诊的，没有症状的话病人往往容易忽视。但结石病人还是应及早就诊，这是因为一是结石不治疗的话易继续增大、二是泌尿系长期结石存在易诱发肾功不全、肾大量积水等后果，对此切不可轻视。

5楼 头孢和丁胺卡那是否能联用，斟酌。（头孢类不宜与氨基糖甙类联用）。

前面的各位说很清楚了 我一般都加用地米5--10mg 可以减轻有菌和无菌炎症的水肿 从而加快减轻疼痛的症状

对于泌尿系统结石导致的肾绞痛,腹痛,我的建议应首选体外碎石,缓解症状快,继予保守治疗,以图治疗彻底.

肾输尿管结石我一般都是到上面先做个B超，再用体外碎石疗法，由于疼痛较甚，止痛药只能缓解一时，时间长了排不出容易化脓，只有碎石后，才可保守治疗，一般用三金排石汤，海金沙60金钱草30冬葵子9硝石15包车前子10水煎服

肾输尿管结石我一般都是到上面先做个B超，再用体外碎石疗法,回来后用点消炎药预防感染及对症处理，效果好安全。