上腹疼痛伴恶心、呕吐2天

患者，女，50岁，上腹疼痛伴恶心、呕吐2天

患者2天前无明显诱因出现上腹疼痛，恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，无头痛，头晕，在家以“慢性胃炎”输液治疗（具体用药不详）效果不好，来诊。

既往慢性胃炎、胆囊炎病史，其他病史（-）

查体：T：37°c P：80次/分 R 28次/分 BP：140/75mmHg

急性痛苦病容，弯腰侧卧位，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无紫绀，浅表淋巴结无肿大，伸舌居中，咽无充血，心肺听诊（-），腹肌紧张，全腹压痛，剑突下，右侧肋下压痛明显，无反跳痛，肠鸣音4-5次/分。肝脾肋下未及，墨菲氏征（-）余（-）。

辅助检查：B超示：胆囊大小10.4×3.4cm 其余检查未作。

初步诊断：

慢性胃炎急性发作

慢性胆囊炎？

治疗：

头孢唑林皮试（-）

NS100ml
奥美拉唑40mg

NS250ml
头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0

10%GS500ml
VC3.0
B60.2
氯化钾10ml

上述用药后一个小时，患者仍旧腹痛，并且呕吐2次，给予654-2 10mg 肌注。

半小时后，患者腹痛未缓解，体温升高38.5°c

加用一组液体

5%GS250ml

奈替米星10 万单位

一个小时后，患者汗出，体温恢复正常，但是腹痛仍为缓解。建议上级医院检查。

需要讨论的问题：

1、患者的诊断和需要考虑的诊断？鉴别诊断？

2、接诊后该患者的治疗措施？

3、需要进一步做哪些检查？

病例写的比较仓促，有疑问的地方大家随时跟帖，我补充，希望大家积极参与，谈一下自己接诊这样的患者的诊断治疗思路！

现在疾病预防是一个大问题

印象诊断：
1，胆囊结石并发感染？
2，胃溃疡急性发作？
3，异位阑尾炎？
4，高位肠梗阻？
进一步查肝胆彩超，胃镜，腹部平片，检验“淀粉酶”。诊断成立后，对症治疗。水平有限，指正哦！

初步诊断
1：胆结石并胆囊炎
2：胰腺炎？
3：肝脓肿？
进一步检查：B超肝胆，寄生虫，了解病吏，呕吐与疼痛的关系，
治疗1：奥美拉唑40mg NS250ml
2：氨苄西林钠5克 GS250ml
3：甲硝唑注射液200ml
4：头孢曲松钠4克 250ml
5：GNS500ml KCI 10ml VitB6200mg
其他的就等检查结果出来再说。

1、病史已阅，该患者给我的印象应该是1.急性胆囊炎,(有无结石需进一步检查）
注意应与急性胰腺炎及上消化道溃疡并穿孔相鉴别（完善相关检查）。
接诊后该患者的治疗措施？
建议加用一组 NS 250ml
间苯三酚 80mg ivgtt Qd
5%GS 500mL
VitK1 30mg
10%Kcl 10ml ivgtt qd
解痉止痛。
2、需要进一步做哪些检查？
好像楼主只提供了B超结果（有时候，不同水平人做B超，结果很大出路喔，不要太过确信），那么还应该完善其1.三大常规，
淀粉酶，电解质，腹部X线，有条件做个CT。
另急性腹痛同时伴 高血糖和酸中毒，提示 糖尿病酮症酸中毒。
体查：

腹肌紧张，全腹压痛

有没有 反跳痛？ 有无腹膜炎要考虑？还有 有无 腹水 移动性浊音？
虽然 患者 疼痛的特点不能确定其原因，但是可以参考下，如绞痛多是 空腔脏器的疼痛或扩张引起，如胆道。而显著的尖锐性疼痛因动作或呼吸加重 提示 腹膜受到刺激。 望楼主补充。
水平有限！交流至善！

以腹痛呕吐为表现的疾病在我们基层是非常常见的疾病，而基层由于设备的限制因此主要是靠患者体征和症状，靠我们基层医生的临床经验和基本技能来诊断，因此我觉得这个病例对于我们基层医生是很有帮助的。
该患者先腹痛呕吐再出现发烧，符合腹部外科疾病的一般表现规律。而腹肌紧张和全腹压痛是腹膜炎的主要表现。根据患者的表现，通常可以考虑的疾病有胃肠道穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆结石伴感染、化脓性胆管炎、肝外胆管结石，但是墨菲氏征阴性倒是可以排除常见的胆囊疾病，而患者排便排气如何尚未交待，因此还应该考虑急性肠梗阻等。
进一步完善检查有彩超、CT，血淀粉酶等。
目前加强抗感染的措施是非常必要的。抗生素可以用头孢匹罗等第四代头孢效果不错，加抗厌氧菌的甲硝唑或者奥硝唑。另外对症治疗，禁食和静脉补充营养。

喜欢 发表于 2011-10-10 13:16

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初步诊断
1：胆结石并胆囊炎
2：胰腺炎？

谢谢版主给加分。我的动力更强了。

1、患者的诊断：慢性胆囊炎急性发作（有无结石待进一步检查）
2、患者需要考虑的诊断：
急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化性溃疡急性穿孔、急性肠梗阻
3、患者的鉴别诊断：须与下列疾病相相鉴别
(a)急性胰腺炎 (b)急性阑尾炎 (c)胆道蛔虫病(d)溃疡病穿孔 (e)肝脓肿
4、需要进一步做哪些检查:
三大常规，淀粉酶，肝胆彩超，胃镜，腹部平片，必要时可做 CT
５、接诊后该患者的治疗措施：
(a) ：一般治疗。禁食。解痉止痛。静脉输液并补充营养及电解质。抗菌素的使用。适当给予中药治疗。我的组方：
(1) 0.9%NS 250ml
654_2针 20mg ivgtt qd
(2) 0.9%NS 250ml
头孢他定针 5g ivgtt qd
(3):5%GS 250 ml
25%硫酸镁20ml ivgtt qd
(4): 左氧氟沙星针 0。4g ivgtt qd
(5): 甲硝唑针100ml ivgtt bid
(6): 5%GS 500mL
Vitb6 0.2g
10%Kcl 10ml ivgtt qd
另肌注：维生素K3 16mg 余对症处理。

慢性胆囊炎

我简单说两句：
病人腹痛（主要是上腹疼痛），伴有恶心呕吐2天。查体有急腹症的体征。B超提示胆囊大小10.4×3.4cm。既往有慢性胃炎、胆囊炎病史。结合这些我们要把常见的急腹症简单分析一下。
1，急性阑尾炎：转移性右下腹疼痛，病程已经2天应该出现典型的右下腹压痛了，所以不首先考虑。
2，肠梗阻：查体有明显的肠鸣音而且4-5次/分，可以考虑排除，同理，肠穿孔也可以考虑排除。
3，胆结石：有B超的结果可以考虑排除，除非B超不准确。
4，泌尿系结石：没有泌尿系的典型刺激征，而且B超也没有报道，所以也不首先考虑。
5，急性胰腺：症状和体征都像，而且结合病史应该考虑该病的可能，所以下一步的思路应该排查此病，不过也有疑问之处，就是肠鸣音，因为急性胰腺炎多伴有肠梗阻的可能，因此还要考虑排除另一个疾病。
6，因为上面的原因，我们也要考虑一些不典型的疾病，比如急性心肌梗死，排查也很简单，怎么做不多说。
呵呵，时间长了不打字有些生疏了，先说这么多吧，至于治疗，楼主可以继续你的治疗，关键是早期确诊。

腹痛是胆囊炎的一个相当常见的临床症状。而胃痛、心绞痛等很多疾病也有腹痛症状。怎么样来区分它们呢？
　　一般来说，疼痛可分为钝痛、锐痛（疝痛）两种，钝痛指的是隐隐作痛，器官或内脏所发生的疼痛大多属之；锐痛则是指非常明显的疼痛，患者能清楚知道疼痛位置，通常与管道受到阻塞有关，例如：胆管结石、肠子阻塞。 在大多数的情况下，腹部的病变与腹痛部位存在着对应关系。
　　1胃一般讲是在中上腹部。左上腹痛也可能是胃痛。
　　2左边肋缘下也就是左上腹部主要是脾脏、胰腺和结肠脾区的问题，比如脾周围炎、脾切综合征、胰腺炎、胰体胰尾肿瘤、脾曲结肠肿瘤等。除了消化道疾病以外，还有可能是别的系统的病，比如游走肾、肾盂肾炎、泌尿系结石等。
　　3少数急性心肌梗塞的病人可以表现为左上腹痛伴有恶心、呕吐，但急性心肌梗塞常有心绞痛发作史、心电图的特征性表现及化验检查异常，同时伴有胸闷、大汗等现象。
　　如果是有心绞痛病史这些患者出现了左上腹部疼痛的话，也应该考虑他也是一个心绞痛的表现形式，疾病本身在心脏而不在上腹，尽管表现在上腹，但是病是心绞痛造成的。
　　4左下腹痛则可能是乙状结肠、左卵巢及输卵管、左输尿管等；若是肚脐周围疼痛，主要表示为小肠疾病。
　　5右上腹痛，须考虑是肝脏、胆囊、胆道、胰脏、十二指肠、右肾、大肠右段等问题。
　　6右下腹痛需要想到的是盲肠、阑尾、右卵巢及输卵管、右输尿管等。
　　7有时也可能出现整个腹腔的广泛性疼痛，此情形通常是腹膜受到某种原因刺激而发炎，例如：溃疡穿孔、子宫外孕破裂、内出血。
　　8值得注意的是，有些腹痛会随着病灶的影响而移位，例如：疼痛开始于上腹中央，24小时内逐渐移行至右下方且愈来愈痛，就是盲肠炎的重要迹象.
　　9疼痛部位原本在右上方，渐渐延伸到右后方的肩胛骨下面，则可能是胆囊、胆结石的问题。

考虑 急性胆胃炎

建议患者转诊后，今天恰巧遇到县医院一朋友，谈起这个患者，正好是他接诊并且负责的病人，患者检查：血淀粉酶600IU/L ，诊断急性胰腺炎。给予胃肠减压，抗生素，对症处理后，病情稳定！

感谢大家的参与，从大家的跟帖中学习到很多知识！

学习了 我手里有几个老胰腺炎患者 每次急性发作时后腰都要垫起枕头 我处理都会很谨慎 就担心胰腺坏死 每次治疗时都得嘱咐最少禁食禁水 2—3天 以此来胃肠减压 往往有时刚一缓解 患者就忍不住饿偷着吃东西 但是很快就会反映出来 所以就楼主的病史和以上各位的跟帖 从中也学到了很多东西 虽然在临床处置胰腺炎时都可以得到及时的缓解和治疗 但是到目前为止只是限于维持 不知道各位有无彻底治愈的方案 所以还请大家各抒高见

大家分析的太好了，受益匪浅，谢谢，学习了。{:6_305:}

胆囊炎以前遇一病号无明显诱因出现上腹疼痛，恶心、频繁呕吐，呕吐为胃内容物，经确诊胆囊炎。

进一步检查，找出病因，病史不详细

做个腹部平片在说。。。。