中医院 肺心病 完整病例

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入院记录
姓名:赵XX 性别：男□女□未知□ 年龄：77岁
国籍：中国 民族：汉族 电话：1394429XXX
出生地：吉林省 婚姻：（已□未□丧偶□）
职业：农民 工作单位：无
常住住址：舒兰市白旗镇小孤村
入院时间： 2012年 4 月 5 日
病史记录时间： 2012 年 4 月 5日
病史叙述者：（本人□家属代述□）（可靠□不可靠□）（发病节气清明后1 天）
病史
主 诉：咳嗽，咳痰，心慌，气短10天，加重伴呼吸困难，周身浮肿3天。
现病史：该患于入院前10天因劳累后感冒出现咳嗽咳痰，咳白色泡沫样痰，心慌气短，活动及劳累后加重，当时未引起注意，于入院前3天上述症状加重并出现呼吸困难，周身浮肿，到当地卫生所用药氨曲南和丹红治疗3天，症状无明显好转，为求诊治速来我院，门诊医生以“肺心病，哮喘”收入院。病程中无发烧，恶心呕吐，及意识障碍，大便正常，小便少黄。
既往史： 平素健康状况：良好□ 一般□ 较差□
疾病史：既往有慢性支气管炎病史30年，肺气肿20年，肺心病15年，
传染病史：有肺结核病史，以治愈。否认肝炎等传染病史
预防接种史 ：无
手术外伤史:无
输血史:否认食物或药物过敏史。
个人史:舒兰市 从事何种工作其他；务农 地方病地区居住情况；无
嗜烟（无□ 已□约□年） 戒烟（未□已□约□年）
婚育史: 结婚年龄 20 岁，配偶情况:已故。
妊娠 次，顺产 胎
月经史: 初潮 岁，每次持续〔〕天 痛经〈无□有□ 〉
周期（ ）天
经量（少□一般□多□）
末次月经日期： 年月日 绝经年龄: 岁
家族史：父母及子女健康情况：母己故，子女健康.
上述内容已阅过，确认无误。 患者（或家属）签字: 2012年 4 月5 曰
体格检查
T：36.6 P：145次/分 R：24次/分 BP：120/80mmHg
-般状况 发育：不良□超常□
营养：良好□ 中等□不良□恶病质□
表情：自如□痛苦□忧虑□忧虑□恐惧□淡漠□
体位：自如□被动□强迫□
查体: 合作□不合作□欠合作□
神志: 清楚□嗜睡□昏睡□昏迷□表浅□
呼吸:平稳□急促□深大□
语言：流利□蹇涩□失语□不完全运动性失语□
语声:有力□无力□
皮肤粘膜色泽：正常□潮红□苍白□紫绀□黄染□色素沉着□
皮疹:无□有□类型及分布：
皮下出血:无□有□类型及分布：
毛发分布：正常□多毛□稀疏□脱落□
水肿：无□有□ 部位及程度：
淋巴结 全身浅表淋巴结：无肿大□肿大□部位及特点：
头面部 头颅：大小（正常□大□小□ 〉
畸形（无□尖颅□方颅□变形颅□〉
压痛□包块□凹陷□其它□部位〈 〉
眼：眼睑〔正常□水肿□下垂□倒睫□〉
结膜〔正常□充血□水肿□出血〉
巩膜〔有黄染□无黄染□ 〉
双眼球活动（是□否□〕自如
角膜正常□浑浊（无□有□）（左□右□〉溃疡（无□有□〉（左□右□〉
瞳孔等圆□等大□不等□左□㎜右□㎜
对光反射正常□迟钝(左□右□)消失（左□右□〉
耳： 耳廓（正常□畸形□〉外耳道分泌物（无□有□右□左□性质: 〉
鼻： 外形〈正常□异常□〕鼻塞□分泌物□分泌物性质：
口腔: 唇（红润□发绀□苍白□疱疹□皲裂 〉
舌（伸出居中□偏斜□偏斜向左□偏斜向右□〉
牙龈（正常□肿胀□溢浓□色素沉着□出血□铅线□〉
扁桃体 无肿大 咽 无充血 声音（正常□嘶哑□）
颈 部 颈静脉：正常□充盈□怒张□
气 管：居中□偏移□〔向左□ 向右□ 〉
甲状腺: 正常□肿大□ 度
胸 部 胸 廓：正常□桶状胸□ 扁平胸□ 鸡胸□漏斗胸□
乳 房：正常□对称□包块□压痛□
肺：视诊：呼吸运动（对称□不对称□增强□减弱□〉
肋问隙〔正常□增宽□变窄□〉
触诊：语颤正常□异常□增强（左□右□〉减弱（左□右□）
呼吸活动度对称□增强（左□右□〉减弱（左□右□）
胸膜摩擦感无□有（左□右□）
叩诊：正常清音□浊音□实音□过清音□鼓音□
皮下捻发感:无□有□
肺下界:肩胛下角线：右10肋间左10肋间
移动度：右6 厘米 左 6 厘米
听诊：呼吸：规整□不规整□
呼吸音：正常□可闻及一肺泡呼吸音□支气管呼吸音□支气管肺泡呼吸音□
部位：
啰音：无□干性□鼾音□哮鸣音□
部位：满肺布满干湿啰音及哮鸣音。
湿啰音：无□ 大□中 □小□捻发音□
部位：
语音传导：正常□增强一左□右□减弱--左□右□
心：视诊：心尖搏动正常□未见□增强□弥散□
心尖搏动位置：|正常□移位（左□右□内□ /外□ .00厘米）
触诊：心尖搏动正常□强弱□抬举感□
叩诊：相对浊音界正常□缩小□扩大（左□右□）
右(㎝) 肋间 左(㎝)
2 II 2
3 III 4
4 IV 6
V 8
前正中线距左锁骨中线距离：8.5
听诊 心率：145 次/分 心律：规整□不整□绝对不整□
心音：心音低钝，节律不整，
心脏各瓣膜听诊区:可闻□未闻□ 级收缩期 级舒张期杂音
心包摩擦音无□有□部位： 时期：
周围血管 未见异常。
腹 部 视诊：外形〔正常□膨隆□蛙腹□舟状□尖腹□胃形□肠型□蠕动波□〕
腹壁静脉曲张（无□有□方向 ）
触诊: 柔软□腹肌紧张□ 部位：
压痛□部位：
反跳痛□部位：
包块：未触及□触及□部位：
直径： cm硬度: 压痛□
移动度：
边界：
肝肋下：未触及□可触及□：大小：
表面：光滑□有结节□硬度:
脾肋下：未触及□可触及□大小:
胆囊：未触及□触及□大小：约 cm硬度：（柔软□较硬□硬□〉
Murphy征（阳性□阴性□）
叩诊：肝浊音界（存在□缩小□消失□〕肝上界位于右锁骨中线 6 肋间
(有□无□移动性浊音）
听诊：肠鸣音（正常□亢进□减弱□消失□〉闻及4次/分
外生殖器 未査□正常□ 异常□
肛门直肠 未查□正常□异常□
脊柱四肢 脊柱：正常□畸形（前□后凸□侧弯□〉活动度（正常□受限□〉
四肢：正常□畸形□部位 关节红肿□部位□
关节强直□部位 肌肉萎縮□部位□
神经系统 生理反射：有□无□正常□减弱□消失□
病理反射：Babinsk征〈未引出□ 引出□〈左□右□〉
Oppenheim征〈未引出□引出□〉（左□右□ 〉
Hoffmann征〔未引出□引出□〉（左□右□ 〉
舌 象 舌质：暗 舌体（适中□胖大□瘦小□齿痕□ 〕
舌苔：薄腻
脉 象 细滑
专科检杳 ：
辅助检査：心电图；窦性心动过速，肺型P波，右心房扩大，心肌缺血。 血常规：WBC:10.2×10^9/L,LY％:5.1％，NE％:90.3％.
入院初歩诊断:中医诊断: 肺胀
痰瘀阻肺
西医诊断：
慢性喘息性支气管炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿
肺原性心脏病
心功能Ⅳ级
住院医师：



首次病程记录
2012-04-05 16：00
赵XX，男，77岁，因, 咳嗽，咳痰，心慌，气短10天，加重伴呼吸困难，周身浮肿3天，于2012年04月05日由门诊以"肺心病.哮喘"收入院。
病例特点：该患于入院前10天因劳累后感冒出现咳嗽咳痰，咳白色泡沫样痰，心慌气短，活动及劳累后加重，当时未引起注意，继续劳作，于入院前3天上述症状加重，到当地卫生所用药氨曲南和丹红治疗3天，症状无明显好转，为求诊治速来我院，门诊医生以“肺心病，哮喘”收入院 。患者发病过程中无头晕及头痛，无发热，无意识障碍，大便正常，小便少黄。
现症：咳嗽咳痰，痰多，色白呈泡沫，心慌气短，呼吸困难，稍劳即著；脘腹痞胀，纳少，倦怠乏力，面色紫暗。大便正常，小便少黄。
既往有慢性支气管炎病史30年，肺气肿20年，肺心病15年，有肺结核病史，以治愈。否认肝炎等传染病史
T：36.6℃ P：145次/分 R：24次/分 BP：120/80mmHg
发育正常，营养中等，被动体位，査体欠合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，球结膜无充血， 巩膜无黄染，耳鼻无异常分泌物，咽后壁充血，扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉怒张， 甲状腺不大。胸廓对称呈桶状，双肺叩诊过清音，听诊两肺呼吸音粗糙，满肺闻及干湿罗音及哮鸣音。心脏叩诊心界不大，听诊心率145次，节律不整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。脊柱无畸形，双下肢水肿，双肾区无叩击痛。神经系统检査：意识清楚，语明，概测智能査体配合。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，直径3mm，无眼震，双侧额纹对称等深，舌伸居中、膝腱、跟腱反射对称存在，四肢痛觉及音叉震动觉查体配合，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。舌质暗，苔薄腻，脉细滑。
拟诊讨论：
辨病辨证依据：患者以咳嗽咳痰，心慌气短为主症，故辨病为肺胀，发病期间无发烧，胸痛，患者为老年男性，素体肺虚脾弱，痰浊内生，上逆于肺，肺气壅塞，失于宣降，则咳嗽咳痰，痰多，色白呈泡沫，健运失司，水谷不化精微，痰浊内生， 聚湿生痰，痰浊日久阻塞气机，阻塞气道，肺不能吸清呼浊，清气不足，浊其有余，肺气胀满不能敛收，故胸部满，憋闷如塞，痰浊妨碍血运，加之年老体虚，喘咳日久，积年不愈，必伤肺气，反复发作由肺及肾，肺肾俱虚，肺肾之气不能交相贯通，以致清气难入，浊气难出，滞于胸中，壅埋于肺而成肺胀，发为本病，舌质暗，苔薄腻，脉滑皆为痰瘀阻肺之象。
中医鉴别诊断：
1、与哮病鉴別：：者均可咳嗽，气短，但哮病常突然发作，迅速停止，且夜间发作多见。多伴见面苍白，移时苏醒，醒后无半身不遂，口舌歪斜，失语等后遗症。
2、与喘病鉴别：二者均可咳嗽，咳痰，气短，但以呼吸困难为主可见于多种极慢性疾病的过程中。肺胀由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来。西医诊断依据：患者老年女性，慢性起病，以咳嗽咳痰，心慌气短为主要表现。
西医鉴别诊断：
1与冠心病鉴别：肺心病多有慢支及肺气肿病史，冠心病多有心绞痛和心梗病史，X线检查心脏增大以左心室为主而肺心病以右心室肥大为主，心电图显示缺血型S-T.T图形，或异常Q波，而肺心病心电图重度顺钟向转位，肺型P波，肢导低电压，右束支传导阻滞。
2.与原发性心肌病：多见于中青年无明显慢性呼吸道感染史及肺气肿体征无突出的肺动脉高压征，心电图无明显顺钟向转位及电轴右偏而心肌广泛损害多见心脏呈普遍性扩大，超声心动图各心室腔明显增大，可资鉴别。
3．与风心病鉴别：多见于青少年，有风湿活动史，X线表现为左心房扩大为主，主动脉瓣膜常有病变，而肺心病好发于40岁以上患者常有慢性肺胸疾患和阻塞性肺气肿，X线检查左心房不大，心电图常出现肺型P波，心动图有助于鉴别。
初步诊断：
中医诊断：
肺胀
痰瘀阻肺
西医诊断：慢性喘息性支气管炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿
肺原性心脏病
心功能Ⅳ级

诊疗计划：
1、内科Ⅱ级护理；
2、低盐低脂饮食；留随员1人；
3、检血常规、肾功、离子，血糖，床头心电图，以了解患者一般情况；了解患者日常生活能力情况；
4、给予二羟丙茶碱0.5g日2次肌注；改善肺通气功能，抗炎给阿莫西林2.4g，加入0.9%氯化钠注射液100^mL，日2次静点；静点注射氨溴索止咳，改善循环给丹参川芎嗪10mL加入氯化钠注射液100mL，日1次静点。
5.向患者家属交待病情，患者为肺心病，病情有进一歩加重的可能，如病情进一歩加重，可发展为心衰，则有生命危险，患者及家属表示理解，嘱患者注意休息,心情舒畅。
医师签字：
2012-04-06 :13:：00 殷XXX主治医师查房
今日殷振XXX主治医师查房时见，患者仍咳嗽，咳痰，心慌，气短，夜眠欠佳，饮食欠佳，二便正常。T：36.6℃，P：145次/分，R：24次/分，BP：120/80mmHg。被动体位，端坐呼吸，査体欠合作。咽后壁充血，胸廓对称呈桶状，双肺叩诊过清音，听诊两肺呼吸音粗糙，满肺闻及干湿罗音及哮鸣音。心脏叩诊心界不大，听诊心率145次，节律不整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢水肿。舌质暗，苔薄腻，脉细滑。殷振海主治医师查房后指示：
1、患者以咳嗽，咳痰，心慌，气短，呼吸困难，周身浮肿为主证，故辨病为肺胀。患者为老年男性，素体肺虚脾弱，痰浊内生，上逆于肺，肺气壅塞，失于宣降，则咳嗽咳痰，痰多，色白呈泡沫。肺气虚弱，故气短喘息，稍劳即著。舌质暗，苔薄腻，脉细滑，皆为痰浊内盛之象。结合患者病史，症状，可明确肺胀，痰瘀阻肺的中医临床诊断。
2、患者心电图；窦性心动过速，肺型P波，右心房扩大，心肌缺血。 血常规：WBC:10.2×10^9/L,LY％:5.1％，NE％:90.3％。结合患者体征有呼吸系统感染症状，故暂给予抗生素治疗，定期复查。
3.急检血生化结果回报AST:41U/L,UREA:13.3mmol/L略高于正常，为心功能不全所致；,Na:131mmol/L,CL:92mmol/L，为离子紊乱所致。给予果味钾1代，日3次口服。
4、结合患者症状及舌脉表现，从今日起给予内科疾病推拿治疗（30分钟），日1次；予以化痰降逆，中草药口服，具体方药如下：
陈皮15g 茯苓20g 苏子20g 杏仁20 g
半夏10g 甘草10g 莱菔子20g 枳壳20g
党参15g 黄芪20g 丹参10g
每副取汁400ml，200ml一天两次口服。
以上指示已执行。
补充临床诊断：
低钾，低钠血症
诊断依据：,Na:131mmol/L,CL:92mmol/L
治疗原则：纠正电解质紊乱，对症治疗。
医师签字：
2012-04-07 11：00 刘XXX主任医师查房
今日刘XXXX主任医师查房时见，患者仍咳嗽，咳痰，心慌，气短，夜眠欠佳，饮食欠佳，二便正常。T：36.6℃，P：145次/分，R：24次/分，BP：120/80mmHg。被动体位，端坐呼吸，査体欠合作。咽后壁充血，胸廓对称呈桶状，双肺叩诊过清音，听诊两肺呼吸音粗糙，满肺闻及干湿罗音及哮鸣音。心脏叩诊心界不大，听诊心率145次，节律不整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢水肿。舌质暗，苔薄腻，脉细滑。刘玉芝主任医师查房后指示：
1、根据患者症状、舌苔及脉象，同意目前肺胀的中医临床诊断。
2、结合患者症状、体征及影像学检查，同意目前慢性喘息性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，肺原性心脏病，心功能Ⅳ级，低钾，低钠血症的西医临床诊断及治疗原则。
3、患者目前病情较稳定，故继续目前治疗方案不变。
以上指示已执行
医师签字：
2012-04-10 08：40
今日查房，患者仍咳嗽，咳痰，心慌，气短，夜眠尚可，饮食及二便正常。T：36.6℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg, 自动体位，査体合作。咽后壁无充血，胸廓对称呈桶状，双肺叩诊过清音，听诊两肺呼吸音粗糙，满肺闻及干湿罗音及哮鸣音。心脏叩诊心界不大，听诊心率102次，节律不整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢略水肿。舌质暗，苔薄腻，脉细滑。患者现病情稳定，继续目前治疗方案不变。
医师签字：
2012-04-12 11：00
患者偶有咳嗽、咳痰，无气短呼吸困难，现病情稳定，家属及本人要求出院，劝说无效，办理出院手续。
李XXX














舒兰市中医院
入院医患沟通记录
姓名：赵XX 性别：男 年龄：77岁 病室：抢-26 住院号：04050006
入院诊断：中医诊断：肺胀、痰瘀阻肺；西医诊断：慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、肺原性心脏病、心功能Ⅳ级。
沟通时间： 2012 年 4 月 5日 15 时
沟通地点：病床旁
沟通内容：与患者在床旁沟通，向患者交代病情，经入院询问病史、体格检查，结合辅助检查后，诊断为：中医诊断：肺胀，痰瘀阻肺；西医诊断：慢性喘息性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，肺原性心脏病，心功能Ⅳ级。拟计划进行以下治疗：给予二羟丙茶碱0.5g日2次肌注；改善肺通气功能，抗炎给阿莫西林2.4g，加入0.9%氯化钠注射液100^mL，日2次静点；静点注射氨溴索止咳，改善循环给丹参川芎嗪10mL加入氯化钠注射液100mL，日1次静点。针炙推拿治疗、口服活血化瘀药物治疗。向病人交代可能出现风险及并发症，如：静点药物刺激血管疼痛、向患者家属交待病情，患者为肺心病，病情有进一歩加重的可能，如病情进一歩加重，可发展为心衰，则有生命危险，患者及家属表示理解，嘱患者注意休息,心情舒畅。以及治疗效果不理想和可能发生的其它情况。并签订特殊治疗、检查同意书。向病人交代可能发生的有关费用及注意事项。如您有什么意见和想法，请及时告诉我们，全科医务工作者将竭尽全力为您服务，使您尽快解除痛苦，恢复健康。同时告知您患本病入院后，注意避风寒、患者表示明白理解、愿配合医生治疗，沟通融洽。
特别提醒您参加了医疗保险、新农合保险，在住院期间不能离院，如在院外期间发生意外，可能造成您报销困难或不能报销等严重后果将自负。
听取经治医生沟通、解释及阅读明确理解后请签字。
患者或亲属签字：
医师签名：





















2012-02-20 09： 10
今日査房，患者右侧肢体瘫，言语不利，头晕、头胀痛症状较前有所好转，鼻饲饮食， 睡眠尚可，小便正常，大便今円未行。T：36.5℃ P：78次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg一般状态尚可，被动体位，査体欠合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹及出血点，右下腹部可见约5，瘢痕。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，球结膜无充血，巩膜无黄染，耳鼻无异常分泌物，咽后壁无充血，扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓对称，双肺叩^呈淸听诊两肿呼吸音清，未闻及干湿罗音。心脏叩诊心界不大，听^心率86次7分，律绝对小整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及， 无压痛及反跳痛，肠鸣音^常。脊柱无畸形，双下肢无水肿，双肾区无叩击痛。神经系统检査：意识清楚，不完全运动性失语，概测智能査体不配合。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，直径约3圍，无眼震，双侧额纹对称等深，右侧鼻唇沟变浅，舌伸右偏，右侧肢体肌力0 级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力减低，人:侧肢体肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射对称存在，四肢痛觉及音叉震动觉査体不配合，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。舌质暗，苔黄膩，脉弦滑。患者应用卡托普利后降压不明显，停止应用卡托普利，给予降压药硝苯地平薄膜衣片5(118，円3次鳧.饲。今日可明确西医临床诊断。
西医临床诊断：脑梗死
高血压病
3级
极高危险组
冠状动脉硬化性心脏病
心律火常一持续性心房纤颤
心功能Ⅲ级
西医诊断依据：1、右侧肢体瘫，言语謇涩8小时。既往高血压病病史7年，血压最高达160/100mmHg ；冠状动脉粥样硬化性心脏病，持续性心房纤颤病史
2、BP：160/100mmHg(服药后静息状态水平）。心脏叩诊心界不大，听诊心率86次7分，律绝对不整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。脊柱无畸形，双下肢无水肿，双肾区无叩击痛。神经系统检查： 意识清楚，不完全运动性失语，概测智能查体不配合。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，直径约3.0 mm，无眼震，双侧额纹对称等深，右侧鼻唇沟变浅，舌伸居中，右侧肢体肌力0级， 左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射对称存在，四肢痛觉及音叉震动觉査体不配合；病理征未引出，脑膜刺激征阴性。
治疗原则：以中医熄风化痰通络为主，配合西医降压 、抗凝、脱水、补钾、改善循环及对症治疗。
处 置：给予奥扎格雷那氯化钠汁：射液80呵，闩2次静点：&达拉奉注射液30呢，兌入0， 97。氯化钠注射液2501111 ， II 2次静点；红花黄色素氯化钠汴射？《1001111 ，円1次静点； 甘油果糖注射液250出1，闩2次静点；0.97。氯化钠注射液100^1，静点、两药物间冲管；利伐沙班片10呢，闩1次鼻饲；琥珀酸美托洛尔23.75呵，円2次鼻饲；枸橼酸钾颗粒28，闩3次鼻饲；硝苯地平薄膜衣片5！118，闩3次鼻饲；心电、血压监护；口腔护理，闩2次。