胸痹病例--如果你能诠释，绝对是教授级

病人 男 50岁，工程师。慢支10余年。时当秋令，轻咳痰白。年轻时有胃病，近年偶有胃脘不适。一月前，因时时心悸，夜间尤为严重，经常胸闷，发作性胸痛，活动则气短，上楼更加明显，神疲乏力而住医院，经多种检查，Holter试验发现室早1546次/24小时，ECG发现室早二联律，偶发房早，多道ST改变诊断冠心病，心绞痛，心律失常，出院后继续服用西药，心绞痛发作较少较轻，但未消失，心悸气短，依然如故。来诊，面容消瘦，面色淡白，语声低，神气怯，脉弦，来盛去衰，重按力不足，80次/分律不齐，有停搏，每分钟2次舌色正常，苔厚腻微黄，BP 106/70mmHg.
诊断：胸痹
处方：全瓜蒌30g 桂枝18g 炙甘草10g 枳壳10g 川厚朴10g 熟附块10g 川、象贝母（各）6g 法半夏10g 党参18g
生牡蛎30g 明玳瑁6g 远志8g 炒枣仁30g 柏子仁10g 7付
一周之后，复诊，西药已停用，精神较前振作，咳痰均减，胸闷隐痛如前，仍有心悸和早搏，与一周前相似，加茜草12g,沉香粉0.6g，分两次吞服，再服14付。
又两周后复诊，病情明显好转，心电图示偶发早搏ST段下移，适当增加扶正化痰散结药，巩固一月，病人基本痊愈。

家属去取药，被打了回来。其原因是未盖章。本草名言十八反，半蒌贝蔹芨攻乌， 藻戟遂芫具战草 ，诸参辛芍叛藜芦。该处方中，竟有3对反药。即半夏、瓜蒌、贝母都反附子（附子与乌头为同一植物），牵涉到五味药。
该病从中医辨证是气阳俱虚，痰浊内阻，虚实夹杂，脉象反应虚的一面，舌苔反映了实的一面，实多虚少。病属胸痹，所以选用《金贵要略》胸痹心痛短气病篇的枳实薤白桂枝汤。这个汤与人参汤是同一条条文，人参汤用于偏虚的证候枳实薤白桂枝汤用于偏实的证候，选用此方，既符合辩证，也符合辨病。
既然选用此方，为什么要用反药？
这个病人用反药有4点用意：
1 冠心病属于痼疾，痰饮瘀浊凝聚难以速愈，用反药在于激越药性，冲击病邪，使之消散。
2 这个病人，虽有正虚，并不严重，当能耐受反药。
3 一方面用了3对反药，一方面配以较大剂量的党参和甘草，以益气和中。
4 所以重叠用3对反药，则是辩证论治的需要，化痰散结与温阳散寒同用。

我不会辨证,随便将处方分下类,期待方家诠释,要不,您别卖关子,自己说出理法方药如何?无人回复呢,
全瓜蒌 法半夏 川、象贝母 远志 枳壳 川厚朴 ----燥湿化痰顺气散结治结胸----咳痰 胸闷 胃脘不适
桂枝 熟附块----温阳通痹---发作性胸痛 面色淡白 活动则气短
生牡蛎 明玳瑁----平肝熄风,潜阳滋===脉弦来盛去衰，重按力不足, 胃脘不适
远志 炒枣仁 柏子仁 党参----养心安神益气===语声低，神气怯 心悸气短
茜草,沉香粉===发作性胸痛

苔厚腻微黄应该加黄连

熟附块10g，是熟附子吗？桂枝一般用量3—10克，在此病例中楼主用到了18克不主张效仿。

10余年慢支，痰湿壅盛（舌苔厚腻），肺朝百脉，而心主血脉，痰湿阻遏心脉，心脉得不到气血的营养而告急，故出现脉弦、时时心悸、经常胸闷、发作性胸痛。久病气阴两虚，出现面容消瘦，面色淡白，语声低，神气怯，脉重按力不足。阳也不足，故心悸夜间尤为严重。
心阳、心气虚为本，痰湿壅阻心脉为标。祛除痰湿，心得营养，邪去正安，心阳、心气可得到振奋；振奋心阳、心气，也利于祛除痰湿。故采取标本同治的治法。
如果只是祛除痰湿，容易伤及已经虚弱的心阳、心气；如果只是振奋心阳、心气，可使痰湿胶结。
祛除引起胸痹的痰湿，用《金匮要略》的瓜蒌薤白制剂加减；振奋心阳、心气，用桂枝甘草汤、参附汤等，因心悸明显，加 炒枣仁等安心神疗心悸。

诊断：胸痹
处方：瓜蒌薤白桂枝汤加四逆汤加味
方药：全瓜蒌30， 桂枝20，薤白20， 炙甘草30， 丹参20 川朴15、葶苈子20，半夏15 红参30，附子50，干姜30， 生牡蛎3，龙骨30.以上单位是克，附子先煎一小时。
该病从中医辨证是脾肾阳虚，痰浊内阻，虚实夹杂。

首先学习楼主用药 中医我属皮毛
如果西医治疗 可以环磷腺苷120mg 一组 银杏达莫20ml(条件可以疏血通6ml)一组 川芎嗪120mg 天麻素6ml四组联合 对于此病我感觉应该不错 首先患者情绪对此病有直接的影响 所以给一组天麻镇静安神 还有一点因患者由慢病史 不知道是否有用药治疗 包括口服 除了本身器质性的病因 不排除有药物诱因

主要症状点是：痛，悸，闷，短气，
胸阳不振，心下停水，卧则水郁心阳

1 瓜蒌薤白半夏汤合大陷胸汤
2 胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之
3 太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。
4 ”“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”

szx 发表于 2013-4-14 11:34

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家属去取药，被打了回来。其原因是未盖章。本草名言十八反，半蒌贝蔹芨攻乌， 藻戟遂芫具战草 ，诸参 ...

虽然附子乌头同出一物，但乌头是乌头，附子是附子，临床上半夏，瓜蒌，贝母，白蔹与附子同用也不少见，但与乌头同用就没见过。

好病例，学习了。可惜我不是教授。

老钟医 发表于 2013-4-14 20:53

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虽然附子乌头同出一物，但乌头是乌头，附子是附子，临床上半夏，瓜蒌，贝母，白蔹与附子同用也不少见，但 ...

一母同胞，相似亦相异，慎用无差，帖子不在用吗？

本证十年慢支，脾肺两虚，痰湿蕴肺，痰瘀已充斥百脉，脉弦为肝郁，肝气郁结，痰瘀停聚，结于胸中，阻碍心气运行，故见心悸胸痛之胸痹症，用痰瘀小宇宙说为乌云蒙蔽太阳（心为太阳），相当于八卦之风天小畜，密云不雨之象，上实而下虚，上热而下寒，上实者，痰瘀互结于胸中，湿浊阻于上焦而不降也，下虚者，心火不暖肾水，亦不能暖脾土，脾肾阳虚，上热者，肾水不能上济心火，心火无制，挟湿热上熏于舌，故苔厚腻微黄，下寒者心火不能下暖脾肾，中下焦虚寒是也，久之气血生化无源，气血亦不足，故见神疲气短脉弱之气虚证又见面容消瘦面色淡白之血虚证，脉弦为肝气郁结肝络痰瘀是也。治法首当降云布雨，宣通胸痹，痰瘀同治，辅以交通心肾，益气养血。方中全瓜蒌涤痰散结，开胸通痹，枳壳宽胸理气，法半夏，厚朴燥湿化痰，降气除满，川贝化痰，象贝散结，生牡蛎软坚散结，坠降痰瘀，明玳瑁入肝心二经，性质重降，意在坠降心肝二经痰瘀，柏子仁，远志养心安神，炒枣仁养心安神兼滋养肝血，党参益气养血，桂枝通肝阳温心阳散寒，降逆平冲，熟附块在方中阴中求阳，引阳入阴，全方重在降云布雨，乃痰瘀湿浊阻隔上焦，因密云不雨非辛散所能及也，盖薄积之云风能散之，厚积之云非降雨能散也，故从仲景之枳实薤白桂枝汤去薤白，乃薤白辛散温通，与降云布雨之意相违也。本证虽然舌苔厚腻偏黄，湿浊之邪甚重，而燥湿之品却用之不多，所用多为寒凉化痰散结之品，因寒能使水湿凝结为水饮，通过坠降为雨而消散，虽然用法夏偏燥热，也是取其坠降之意，桂枝通肝阳温心阳，防寒凉太过损伤心阳，小量附子阴中求阳引阳入阴，均为佐使只用。本证根据湿浊的部位采取降云布雨的手法，的确精彩！可见中医的治法，灵活多变，并非热者寒之寒者热之那么简单！
至于所谓十八反十九畏，起源为《神龙本草经》药性相反和相恶，并非绝对配伍禁忌，历代名家医方均有十八反中的反药，现代名家也有很多用反药畏药治疗沉疴痼疾取得良效的案例，所以，机械的视十八反十九畏为配伍禁忌是不科学的，中医讲究又是证用是药，所以，牵涉到十八反十九畏的配伍，必须辩证精准，才能灵活大胆应用！

瓜蒌薤白汤，附子桂枝汤，补气药，除湿药，安神药。

肺为华盖，其主治节，助心行血，通调水道。十年慢支，治节失常，聚湿成痰，损伤脾胃终成脾肺两虚。久病拖延，气血两伤必见面容消瘦，面色淡白，声低气怯。心主血脉，首主阳气，心气不足，动则气短。脾肺气虚，痰湿蕴肺，阴邪阻络，气机不畅，气短胸闷，脉代而心悸不安。肺气而不能助心行血。心阳不振，心血瘀阻，不通则痛当发胸痹。肺脾气虚为本，痰浊郁阻为标，血瘀心痛为果。诊断胸痹无疑。
处方：全瓜蒌30g 桂枝18g 炙甘草10g 枳壳10g 川厚朴10g 熟附块10g 川、象贝母（各）6g 法半夏10g 党参18g 生牡蛎30g 明玳瑁6g 远志8g 炒枣仁30g 柏子仁10g
综观全方：篓、夏、贝宽胸散结而涤痰，参、附、桂益气通阳而化饮，枳、朴理气解郁，生牡蛎、 明玳瑁镇心安神敛耗散之心气，远志、炒枣仁、柏子仁养不足之心血。药证合拍，力挽沉疴。

炙甘草汤和瓜蒌泻白散合方甲减、、、、、

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好病例，学习了。