面部，及全身浮肿，头晕，腹胀，乏力半年

患者；男，本村人，60岁
主诉；半年前，无诱因出现面部浮肿，食欲不好，【平常黑的像铁匠而且皮肤粗糙】，后发现上臂下肢外径变粗，胫前按压后可弹起，体重增加。具体增加多少，没测量，最近5天来因咽痛，伴腹胀食欲不好，多处就诊，效果不好，试就诊于我处。
T35.6 P56 R 16 BP110/60
患者 表情淡莫，走入诊室，额文对称，面部浮肿，语言缓慢，伸舌具中，无振颤，舌淡，胎厚腻，咽无充血，扁桃体无肿大，颈甲状腺无肿大，气管居中，呼吸对称，双肺听诊无罗音，心界不大，心率56次每分。律整齐，无杂音，腹软无压痛，肠鸣音可闻及3次每分。肝脾未及。神经系统，生理反射存在，病理征未引出。脉像沉缓。平常畏寒，怕冷。皮肤粘膜暗黄。
问这个病的诊断？理由。鉴别诊断，进一步检查项目。中医的可给辩症一下，写出处方就行。

1：应该是甲状腺功能低下，及它引起的粘液性水肿（无诱因出现面部浮肿，食欲不好，【平常黑而皮肤粗糙】，后发现上臂下肢外径变粗，胫前按压后可弹起，体重增加）（心率56次每分。律整齐，无杂音，腹软无压痛，肠鸣音可闻及3次每分，平常畏寒，怕冷）
2：上感，
3：检查T3、T4，甲状腺素水平测定、心电图，丝虫病也是要考虑的问题（但是丝虫病多引起下肢橡皮肿）。

“后发现上臂下肢外径变粗，胫前按压后可弹起，”是非凹陷性水肿（粘液性水肿）
根据症状：面部浮肿，上下肢凹陷性水肿，体重增加，食欲不好，咽痛皮肤粘膜暗黄。平常黑的像铁匠而且皮肤粗糙，平常畏寒，怕冷。皮肤粘膜暗黄。心率56次每分等可以甲状腺功能低下。
诊断：甲状腺功能低下？
进一步检查：血清总T3（TT3）测定，血清总T4（TT4）测定，血清游离T3（FT3）测定，血清游离T4（FT4）测定，血清反T3（rT3）测定。血常规，尿常规，尿沉渣检查。基础代谢率（BMR）测定；血胆固醇、甘油三酯及尿肌酸测定。
鉴别诊断：与库欣综合征满月脸肢体水肿肥胖相鉴别（库欣综合伴有高血压地塞米松—CRH联合试验阳性）慢性肾功能不全（尿毒症）

中医：面部浮肿，食欲不好腹胀畏寒肢冷，舌苔淡白。可以看出是脾阳虚。
脾脏：主运化运化水谷运化水湿，使机体体液代谢平衡，如果脾运化水湿功能失职，可引起水肿腹胀。脾主肌肉四肢，脾失健运营养不足，气血不荣，四肢乏力。脾为后天之本，肾为先天之本。先天和后天相互自助促进。脾阳虚最后导致肾阳虚，最后脾肾阳虚。
治法：温补脾肾 健脾利水
方剂：
真武汤与实脾饮加减

要查肾功，验尿常规。

诊断：原发性肾上腺皮质功能减退；患者体温偏低，脉膊偏低，血压偏低，皮肤黑，纳差，怕冷，面部浮肿，舌淡；需要与继发性肾上腺皮质功能减退、垂体性功能减退、甲减相鉴别。还需要做：血常规、血清电解质、血糖、血清皮质醇和醛固酮测定、甲状腺功能、血清ACTH、地塞米松抑制试验、ACTH兴奋试验、双侧肾部B超、最好是CT、MR，肺部X片等。治疗：激素替代疗法，注意补充水电解质，对症治疗。
中医：黑疸；肾阳虚，治则温补肾阳、益气养阴、兼以养血、健脾；党参、黄芪、又要寄生、补骨脂、鹿角胶、枸杞子、地黄、女贞子、山药。

五苓散合真武汤加茵陈前仁汉己

咋过个个都弄成作者可见呢？心静版主也是，非要考一考大家的水平，光凭病史和体征就要正确诊断疾病还是比较难的嘛（有些病）。谈一谈我的看法吧，面部四肢水肿，消化不好，体征是下肢水肿明显，个人倾向“肾病综合征”或者慢性肾炎，2、上呼道感染，因为上感加重了患者的病情导致消化不好，和肾功能恶化。只有做肾功，甲功，小便，B超，心电图来验证断正确与否了。这个病人要与心脏病、甲减和低蛋白血症鉴别。

肝炎？请楼主指导

西医诊断 甲状腺机能减退症
鉴别诊断 贫血 肾病综合症 低T3综合症
实验检查 甲状腺功能测定 血清促甲状腺激素测定 血常规
治疗 卧床 休息 饮食应富含 铁剂 维生素B12 叶酸
中医辨证 脾肾阳虚
处方 黄芪30克 红景天20克 山药20克 白术15克 党参15克
附子15克先煎 桂枝12克 仙灵脾15克 菟丝子15克
熟地15克 仙茅10克 鸡内金12克 陈皮10克甘草10克
水煎服

甲状腺功能低下早期症状有：

　　1、怕冷，皮肤干燥少汗，粗厚、泛黄、发凉，毛发稀疏、干枯，指甲脆、有裂纹，疲劳、嗜睡、记忆力差、智力减退、反应迟钝，轻度贫血，体重增加。

　　2、脸色苍白而蜡黄，面部浮肿，目光呆滞，眼睑松肿，表情淡漠，少言寡语，言则声嘶，吐词含混。

　　3、心率缓慢，心音低弱，心脏呈普遍性扩大，常伴有心包积液。

　　4、消化系统差，患者食欲减退，便秘腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。半数左右的患者有完全性胃酸缺乏。

　　5、肌肉收缩与松弛均缓慢延迟，常感肌肉疼痛、僵硬。骨质代谢缓慢，骨形成与吸收均减少。关节疼痛，活动不灵，有强直 感，受冷后加重。
6、男性阳痿，女性月经过多，久病不治者亦可闭经。
本病例，半年前，无诱因出现面部浮肿，食欲不好，【平常黑的像铁匠而且皮肤粗糙】，胫前按压后可弹起，体重增加。 P56 表情淡莫，面部浮肿，语言缓慢，怕冷。皮肤粘膜暗黄。
应急检T3、 T4、TSH 以确诊是否患有甲状腺功能低下。
本病还应与状腺功能正常的病态综合征、慢性肾炎 、贫血、浆膜腔积液、特发性浮肿 、垂体瘤 相鉴别。
　　

表情淡莫，皮肤粘膜暗黄。我考虑肝胆恶性肿瘤！

好像是；甲状腺功能减退症性粘液水肿
病伪老年前期，面部，及全身浮肿，头晕，腹胀，乏力 食欲不等系列机体代谢及脏器功能减的表现。其水肿的特点是上臂下肢外径变粗，胫前按压后可弹起。故考虑粘液性水肿。
机体的基础代谢率降低影响各系统，器官的功能改变。影响心血管系统时，可出现心动过缓体征，当影响到消化系统时，出现食欲减少腹胀，胃酸缺乏而导致缺贫血出现皮肤粘膜暗黄
检查；血常规，T3T4心电图超声心动检，免疫学检查
诊断要点是乏力，畏寒，食欲少及全身性水肿的性质，体温低，心率低等临床特征
鉴别，与心原性水肿，肾原性水肿，肝原性水肿，假性粘液水肿

治疗就由上级医院处理吧，中医本人不怎么精通，我为努力的，望前辈子们多多指教。

1.先治疗上感。
2.符合甲减，可用甲状腺素片试治疗，再进一步检查。

1查尿检和肾功能，肝功能。2有肝或胆病变可能。最好做完检查再治疗。

有难度的病例，同道者发言很积极，10楼以上加了设置。10楼以上都是背靠背的回贴。这个病人去三甲门诊确诊为甲状腺功能减退，正口服甲状腺素治疗了。患者有胫前粘液性水肿，皮肤色暗黄。基本的考虑甲减了。
皮肤暗黄是促红素生成不足引起的贫血。并非肝炎，表情淡漠，基础代谢减退，都支持诊断。

这个病例值得好好学习！