介绍一阴阳颠倒，寒热混淆病案

某男，50岁 工人
主诉：头晕20年
现病史：经常头晕昏倒，并且扶得快倒得也快，一般倒地别动一二十分钟后感觉好转，才能慢慢起来。病人夏季不出汗，眼泪也少，烦热难熬，冬季有汗，畏寒怯冷。小便较少，大便有时便秘，有时腹泻。
既往史：无异常
个人史：年轻时身体很好，夏天经常大汗跳河里洗澡，冬天多冒风受寒，30岁慢慢出现了头晕病，从此就没有力气，只能做较轻工作。
体检：Ｐ　8０次／分，卧位BP 118/86mmHg ,坐位BP 69/41mmHg ,立位ＢＰ　５２／２８ｍｍＨｇ，其他检查无明显异常。脉弦，重按力不足，察舌色正红，苔中等腻。
如何辩证，如何用药？

以下是教授的辩证治疗经过：
此证颇为复杂，阴阳寒热，混淆难分，先按气血两虚，阳气失于宣通论治。是否需要升举阳气或 清化湿热，看药后情况而定。（以下药均为克）
处方：生黄芪15 炒党参 15桂枝 10 焦白术 12炙甘草 6 炒川穹 10 当归10 茯苓 12 姜半夏 19 生姜 3片 红枣 12枚
服10剂后病情略有好转，已有汗，眼泪增多。上药连服8周，病情稳定。

进入初夏，病情反复，头晕加重，无汗，自觉烦热，头胀齿痛，引及左耳，口渴不欲饮，大便3,4日一行。脉弦，苔腻微黄。血压坐位97/60mmHg，立位60/10mmHg。
分析：初夏，正是湿热交蒸之时，便秘，舌红，苔黄，可能是湿热内郁，久服温热之剂，出现无汗，烦热可能有伤阴之嫌，改用养阴清热化湿。
处方：生地30 麦冬24 生石膏18 桑叶10 薄荷6 桑皮10 葛根18 太子参12 黄芪15 制川军6 黄芩10

一周后复诊，血压更低，坐位70/42mmHg，患者头晕加剧，时欲晕倒，神疲，乏力，眼花。按脉弦变软，舌偏红转偏淡，苔仍黄腻，肢欠温，皮肤干燥无汗。
分析：该结果太出乎意料，可能上次养阴清热药用量太大，遏伏了阳气所致，就目前证情而论，其不仅是用量大小问题，而是清热养阴治法的错误。虽有湿热，而气虚颇为突出，应通阳益气。
处方：桂枝 10 麻黄8 炒党参18 生黄芪18 炙甘草6 焦白术10 黄芩12 藿香10 姜半夏10 干姜3 红枣10枚
此方服后略有好转，头晕减轻，脉较前有力，连服4周。正当盛夏皮肤有热感，但仍然干燥无汗，头晕，颈强，肢端欠温，脉弦重按无力，舌正苔黄腻。
分析：用药后有效说明通阳益气法是基本正确的，但麻桂同用，未能达到发汗目的，久用无益。从肢端欠温一症来看，温药还可以加重。但盛夏用温药必须慎重，并且病人确有热像。用桂枝，附子与牡蛎，薄荷相配，温热与寒凉并用，目的是为了通阳发汗，又照顾到了寒热夹杂的证情。
处方;桂枝10 熟附子10 生牡蛎18 薄荷3 生黄芪15 炒党参12 炙甘草6 粉葛根6 川穹10 蔓荆子12 生姜3片
服此方，证情日渐好转皮肤渐湿润，微微有汗，精神好转，能在烈日下活动而无头晕，BP 120/90mmHg。
按语：眩晕一症辩证一般以风，火，痰，虚为纲，该病人无疑属于虚眩，是阳虚，气虚。但它与一般的阳虚气虚的不同点有二：一是清阳不升，所以不能久立，而平卧较安。二是阴阳调节的能力差，容易失去平衡，所以夏季无汗烦热，冬季有汗畏寒。此病还有湿热，是因虚致实。因阳虚气虚，气机停滞，脾胃失运，以致水谷郁滞而成湿热。

夏天经常大汗跳河里洗澡，冬天多冒风受寒.病人夏季不出汗，眼泪也少，烦热难熬，冬季有汗，畏寒怯冷。小便较少，大便有时便秘，有时腹泻脉弦，重按力不足，察舌色正红，苔中等腻。寒湿郁结肌肤。桂枝麻黄各半汤。

没有经验。仅据三种体位的血压变化提出治法：补法为主，兼顾其余。

介绍一个2011年在其它网站发表的一个病例，或许其中以“水压”的比类有所裨益未知。

11.3.14，韩XX，男，74岁，眩晕一个月。离我的卫生所约20里地，农民。
高血压史6年，服用得高宁+卡托普利，控制尚可。一个月前无明显诱因起病。头痛，头晕，不能起床，起则头晕目眩，眼花眼黑，呕吐；平卧缓解。卧位时基本活动自如。在本村输液无改善。11.2.21，在县医院CT报告：双侧基底节区多发腔隙性脑梗死。带药回村输液，前后共输液18天。大约：甘露醇，速尿，红花，丹参，血塞通，培他司汀---。口服氟桂利嗪。
其他医生用过中药三剂无效。除头痛基本消失，又添颈部疼痛以外，毫无效果。来诊时打车，服用晕车药2片。下车后在我所呕吐一大摊。面色不好，精神差，神智清楚。平卧改善。走时两人搀扶，瞩其闭目。没有进行任何检查。
气色晦暗，舌紫，苔腻白中根黄稍干。脉，弦大无力。
思路：按以往多用于眩晕的柴苓泽泻汤加减。处方：柴胡12，黄芩10，半夏15，党参15，甘草10，陈皮10，茯苓30，白术15，泽泻15. 加大枣5个，生姜3片，两剂，三煎日两服。 停用所有西药，一片也不吃。
病人子女说，中药慢，慢慢好也行呀。我说：两剂无效便是药不对症，是我无能，就要换方。
11.3.17，来人述，除睡眠明显好转外（以前睡眠很差），同前。
思路：病人最大的特点是，能卧不能起，比如水管放水，低位时水流出正常，稍高即流出减缓，再高则停止流出。突然记起内经的一句话：上气不足，头为之眩。既然上气不足，长期西医的治疗：降颅压，降血压，扩血管，活血化瘀---，不是相反的办法，诚心不让病人起来吗？应该补益。然而顾虑，厌恶喝水，舌象稍干（初诊是看了三次舌象，刚吐后稍润，最后稍干）；小便短少，色黄，大便三日一解，脘腹闷涨不舒，食欲差（饭量不减）。补药有顾忌。试投，补益+通降中焦。
处方：红参6，党参15，黄芪15，白术15，甘草10，杞子15，山萸肉15，枳壳20，半夏12，两剂，三煎日两服。
3.20，来述，似有好转。早晨出诊。BP 214/100，（因为停了降压药）；血糖空腹7.8；脉弦大不耐按，脉搏5—30次一停（后悔没有带来心电图机）；舌质稍紫，苔满布黄腻润。颈后及两侧痛。食欲下降。
因为近日读了扶阳的书，思来想去，试投扶阳药一剂。
附子20，桂枝15，黄柏6，生姜三片。 一剂，三煎日两服。
查郑钦安书，分析。
阴象：面色晦滞，二便自利，极不喜饮，倦卧不能起，脉弦大时歇止。舌质稍紫，苔虽黄腻不干而润。
阳象：夜口干，苔黄腻。 认为阳虚。
3.22，投药一剂，病人自述尚可。毕竟自己没用过这类药，心中没底。
查刘渡舟书。头晕，眼花，呕吐---定位在肝，定性为虚，治则为补，治法补肝。
医嘱：缓慢添加原来的降压药，恢复至病前剂量。
处方：
1，补肝气 黄芪15，山萸肉15，
2，补肝阳 木瓜15，
3，温肝 桂枝15，
4，升清降浊 柴胡12，（=6，）枳壳10，
5，通降中焦 半夏10，槟榔5，
6，反佐 黄芩5，
可以叫做升肝降胃法。试服两剂。三煎日两服，空腹。
3.29 家人来述。三剂药喝了七天。可以坐着吃饭，扶墙行走。起立后仍有视物昏花和重影（一个灯泡看做两个）现象。 脘腹不适。
分析降药不足。改方。
黄芪15，木瓜15，山萸肉15，杞子12，柴胡8，---升补肝气；
紫苏6， 枳壳15，大腹皮10， ---通降胃气；
三剂三煎日两服。药后一定出诊看看。
11.4.3 今晚，女儿来述，显著好转，可以自己行动自如啦。已经去女儿家去住，便于照顾。因为发病以来三个女儿轮流伺候。
告知，停中药几天再吃几剂药吧。原来的降压药维持现状。也不必要出诊啦。
小结：卧床一个多月，输液18天，无效。单用中药11剂，而且前两剂方不对症。后来也是胸无成竹。毕竟基本好了。

因为分析水压的物理，受“上气不足，头为之眩”的启示。基本9剂药以补为主。补肝为主，同时通降中焦。主法不变，用药游移不定。皆因学验有限。
** 西药：前后因颈部痛用过每天早上一片尼美舒利。几片，停；
因腹胀用过西沙比利1片，一天两次，四天，停。
惭愧：今天写帖子时查书，原文竟然是：灵枢：上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩；中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣---。 八个字还记错一个。而且怎样补上气，不知道。补的是中下焦啊。惭愧！！！写出来大家批评吧！

重要提醒：
1，由于临时从病历文档复制，没有注意到患者姓名也发出来啦，不好！
2，凌晨3点刚睡下，才想起，该病例有几个潜在的风险。又起来写出来，以免误人：
高龄、心脑血管都有问题、全部停降压药，一旦遇到意料之外的猝死或骤变。家属闹起来，不是好玩的！所以同道中人，只可看做一个风险病例。一定要权衡利害，或者耍点儿小聪明，变通一下。
3，在病人正常行走后。老婆问我：要是某某朋友治疗这个病要收多少钱？ 我回答：结合输液，至少两千多块，而且未必能脱离前面医生的老套路。而我也就一共收了200元。还骑车跑了十几里路。当时并非不想使点儿花样。只是出于想验证自己的中医水平，和“水压”比类“血压”的设想。只好放弃挣点儿辛苦钱的念头。
事隔才两年，我已经学得比以前乖点儿啦。首先是不能随便停用或轻易换用降压药和心脏方面的药，以避不测！

借题发挥：
医生要看病，学手艺是基础。要想坚持不懈地工作下去，最终当个好医生，当今之世，耍手艺是必需。否则无法生存和发展。这不是亏心，是生存策略。我们应该在内心里：问心无愧，理直气壮。在我们这儿，小工一天100-120元，大工每天150-170元。周边的诊所没有几个医生能达到小工收入！还整天受各级LINGDAO的气，挨宰。设法挣点儿辛苦钱吧，我们的风险和付出是会回报的，只是这个行业，回报来的迟的多。前提是不能走倒运！不要学那些上了电视台的傻蛋，行业败类！医生是服务行业，不是慈善事业！！！
回想当年，不到二十岁，就在村子里治疗脑膜炎、肺炎、毒痢、心衰-----之类疾病。那时候，只要告诉病家：这个病很重！病家说：知道啦，你放手治吧。就算是下过病危通知。就是没有打招呼，突然死啦。病家一般不会说什么难听话。至多是别人私下议论：某某医生，连个死活也看不出来。
也因此才能积累后来用得到的许多宝贵临床经验。
天要明啦，应该睡啦！可是想起现在的基层医生培训，一课下来，就是学了个“打120”，真是对医生、医学绝大的讽刺！如此长久下去，是对病人负责？哼！未必！！医生也不是最傻的人吧？？？！！！

唉！每天都提着个正在开汽车的心看病！连诚心用点儿中药也要如此谨慎。老中医强调诊脉不能有杂念。成吗？？？还真是：世风日下，人心不古啦！

每天听老人们说，老来难。我快老啦，反而觉得老来真好，不是假好！没有那么多名利、家务、儿女、事业、花心------，也才敢安下心来学点东西。主要不是功利目的，只是不想无所事事而已。

天天吓唬自己不能再熬夜啦。可是天天定制度，天天犯错误。我自信我的健康状态，除了客观因素。主要得益于学习、研究中医。中医养生之道，不是那么简单，没有那么复杂！
想起“当年明月”写书的题目，模仿一句： 中医应该很好看！

楼主的题目和内容相比，有值得商榷之处。但是确实醒目，我就是看了题目进来的吗。所以借此地多写几句感概，想让更多的同道了解几十年前医生的处境。也想让年青基层医生多多热爱中医，坚持下去。
《菜根谭》：伏久者飞必高，早花者必先谢！慢有慢的好处，迟有迟的奥妙！于人于己，有益无害。首要的是先把自己的健康看好。除了热爱医学，下辈子我宁愿放羊也不会再当医生啦！（我真的前后一共放过九年羊，包括在现在的村子里当上医生后。）
再一次向 MAOZHUXI 老人家保证：明晚一定早睡，今后绝不熬夜！！！

未悟道 发表于 2013-4-27 04:44

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重要提醒：
1，由于临时从病历文档复制，没有注意到患者姓名也发出来啦，不好！
2，凌晨3点刚睡下，才想起 ...

精彩，三更半夜起来回贴精神很好，但不提倡。老兄，你该改个名了，怎能会是未悟道呢，你悟道悟得太透了。

。病人夏季不出汗，眼泪也少，烦热难熬，冬季有汗，畏寒怯冷。小便较少，大便有时便秘，有时腹泻。
根据这些体征，可以看作是一种寒热往来，是一种阴阳失调之证，又，怪病多由痰作祟，患者苔腻为顽痰固结，用柴胡桂枝汤协调阴阳这枢，加涤痰汤祛除经脉之顽痰。

老钟医 发表于 2013-4-27 14:39

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。病人夏季不出汗，眼泪也少，烦热难熬，冬季有汗，畏寒怯冷。小便较少，大便有时便秘，有时腹泻。
根据这 ...

该病案选自钟教授之医案

看了全案，有所收益。只是，毕竟人家是教授。要是我的病人，只怕不会一个方子连续服用八周吧！
可见病人对我们基层医生：“药无虚发，方必有功”。要求更严啊！！！

本贴的病机就一点，中焦湿阻。

刚来看看，学习一下。