心在声为笑

王XX 女 60岁。就诊日期：2013年4月25日，XX村四组
病史：患者从3个月前开始出现见人就笑，开始并不被人在意，后来其丈夫发现不正常，常伴有阵发性头痛，头晕，两腿发软，站立不稳，倚物而立，曾经在市、区级医院看过多次，服中西药无数，笑声未减，头痛如旧，自带头颅CT片提示，未见异常。月经51岁绝经。孕育一男一女，都成家立业，基本没有精神负担。
刻诊：患者神清，对答切题，格格大笑，表情自然，如果不是丈夫提醒，还真看不出有异常。问什么都是笑，用“笑口常开”来形容，一点也不过分。查：心率：68次/1分钟，律齐。血压125/80mmhg,自己感觉左侧上、下肢体无力，双手握力试验，左侧稍差，肌肉无萎缩。左侧鼻唇沟变浅，左侧口角流涎，鼓腮实验阴性，闭目实验阴性。问其丈夫也没有打人骂人，毁物等“精神分裂”的表现，能操持一般家务，见人就一阵一阵的笑，但不是狂笑。由于，在中医板块看到了脾在声为歌的病例报道，有意留心，将病例联想，这不是心在志为笑吗！开始按其思路辩治。
中医症候：患者体胖，面色洁白，脉缓而弱，饮食尚可，两便正常舌淡红，苔白薄，
分析：根据“心......在声为笑”论述，应该是心火亢盛为主要表现，可病史中看不出阳亢火盛的表现，何也？“喜则气缓”，莫非喜则心气缓散，病程较长而由实转虚了吗?这样的分析是不是有点牵强附会？这种“笑”是不是脑部病变后出现的情志颠倒？因为没有成功的治疗经验，先按体胖，头痛、头晕、流涎，怪笑从痰从瘀论治。
证属：风痰上扰，清窍受蒙，
处方：川芎15g荆芥10g防风10g细辛5g白芷10g薄荷6g珍珠母30g钩藤15g菊花15g蔓荆子10g麻黄10g石菖蒲10g胆南星10g天麻10g龙骨30g牡蛎30g郁金30g茯苓10g半夏10g磁石30g甘草6 g 水煎服，六剂。每日一剂。
二诊：2013年5月2日，头痛减轻，笑声已停，仍两腿发软，站立不稳，夜间两腿不自主阵发性抽动，考虑患者轻微脑梗塞可疑，微小病变被CT漏诊。建议进一步做MRI检查。
欢迎大家就上述病情报告参与分析：

心在声为笑为五脏情志之定位也，属于中医以类取象之范畴，某些情志的异常可以提示该情志所属脏腑生理失常，为中医辨证论治的一大特色，该病患以笑之异常提示心志受损，病位在心，伴有阵发性头痛，两腿发软，站立不稳，倚物而立，左侧鼻唇沟变浅，左侧口角流涎，左侧肌力减低，结合体胖面白，脉缓而弱，舌淡红，苔薄白，从痰瘀论治思路正确，病位在心，病机为痰瘀充斥百脉，阻塞经络，体胖为痰瘀体质，面白为血虚，脉弱为气虚，气虚血弱，心不藏神，心神外露，故而喜笑不止，本证辨证为气血两虚，痰瘀阻络，心神外露，中医诊断为中风（中经络），相当于西医的脑梗塞，脑萎缩，喜笑无常等情志精神改变在中风患者中很常见，皆是痰瘀阻络心志受损的表现，真人治疗思路正确，以珍珠母，龙骨，牡蛎，磁石平肝潜阳，安神定志，坠降痰瘀，天麻钩藤平肝熄风，川芎荆芥防风细辛白芷祛风散寒止头痛，菊花蔓荆子薄荷清肝火，胆南星半夏茯苓化痰，郁金石菖蒲豁痰开窍，麻黄通络，甘草调和诸药，心神安定，痰瘀同治，故头痛减轻，笑声已停。
个人感觉治疗中益气养血，化痰祛瘀通络之力不足，祛风散寒清肝有些太过，毕竟本证的病机为本虚标实，气虚生痰瘀为本虚，痰瘀阻络为标实，在原方中减一些祛风散寒清肝火之类，加一些黄芪红参毛冬青等益气养血祛瘀通络之品，或许效果要好，班门弄斧，还请真人见谅！

若干年前侍诊时见过一例，症状大致相同，好像用的人参养荣加导赤散朱砂，具体记不清，但病人痊愈，至今未复发是真。

还真有这种病，见识了，以前只在电视里看过，观看真人版主的精彩发言。

1，西医诊断：虽然CT未见异常，但是有“左侧鼻唇沟变浅，左侧口角流涎”体征。应该是脑梗塞病理。
脑梗的CT明显显影，一般是在发病后48--72小时后。该例的CT检查应该在这段时间之后。不像是时间过早未显影。因为CT 通常以05-1.0cm 的层面扫描。在病灶不显著的情况下，随着时间的延长，影像也是愈来愈不明显。检查滞后也有可能。
没有见过如此病例。只是在脑梗和脑出血病人中，以不能抑制的哭笑反应为常见临床现象。对于哭，一般理解为因病而情绪不佳。只是注意到，病人的笑，也是不容易抑制的。一个脑梗女性，我为其电针时，我讲了一个确实好笑的笑话。结果是病人开始大笑不止，开始大家不在意，过了好几分钟，病人在大家都已经不笑时，还在抑制不住地持续笑，我才觉得不仅仅是个心情问题，是与其病变相关。我的父亲，脑出血后，常常在条件刺激下，表现出哭笑不得的表情，习以为常。今天想起来，只是与上述病例的程度不同而已。可能与梗塞在脑内发病部位有关。
2，中药方面，个人习惯不同，不好说什么。本人认为，既然是比较亢奋倾向的征象，似乎应该考虑适度的抑制，在一定基础上的抑制。多种兴奋倾向的药作用叠加，是否与下肢的抽动有关。仅供参考。

十二年前也遇到一例脑梗患者，出院后不由自主的发笑。她自己也很无奈。应该是情志神经受损所致。

脉象如何？有无盗汗？有无头闷脑胀？有无困倦？有无梦在水边？

谢谢版主给我们分享病例
我想起十几年前我刚刚参加工作时碰到一例脑梗，治疗后遗留下见人就哭得情形，时不时的就哭，逢见人就哭
治疗了好久没有效果，现在碰到这类病例感觉就得中医治疗了。
前辈的治疗方向是否从：“怪病多痰 百病多因痰作祟”入手呢？

根据患者体胖，面色洁白，脉缓而弱，饮食尚可，两便正常舌淡红，苔白薄，患者应该是有少阴病的四逆汤证，加上“寒痰蒙蔽心窍为癫”的古训，我认为可以四逆汤和三生饮试一试。。。。

NIANG 发表于 2013-5-3 08:53

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脉象如何？有无盗汗？有无头闷脑胀？有无困倦？有无梦在水边？

脉无力而缓，无盗汗自汗，有头晕头痛，无头闷脑胀。记忆力差，伴乏力困倦。“有无梦在水边"？这个倒没有注意询问，敢问有什么临床意义？

真人无奈 发表于 2013-5-3 11:47

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脉无力而缓，无盗汗自汗，有头晕头痛，无头闷脑胀。记忆力差，伴乏力困倦。“有无梦在水边"？这个倒没有注 ...

考虑是否是由情志所伤心气，治病求源。我觉得虚则補其母，应调理肝气，柴胡舒肝散加减。

我说说我的看法，请版主指正：
1:首别阴阳。患者体胖，面色洁白，脉缓而弱，饮食尚可，两便正常舌淡红，苔白薄，首先这是一个典型的阴症，要扶阳。
2：左侧口角流涎，头痛、头晕，典型的饮症。
3：喜笑为神经亢奋为阳症的表现，但是患者整体却偏于阴症，也就是阴阳失调，从枢机入手协调阴阳。
选方：柴胡桂枝汤加真武汤加减

今天读书，见到：心气虚则悲，实则笑不休。不知于此例是否有借鉴价值。

未悟道 发表于 2013-5-6 23:14

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今天读书，见到：心气虚则悲，实则笑不休。不知于此例是否有借鉴价值。

很有借鉴意义，“喜则气缓”，喜则心气缓散，病程较长而由实转虚，或者为虚实兼见。有个名词叫：情志颠倒，是指患者在痛苦的时候本应该想哭，可表现为笑。