老年女性，反复腹痛腹泻——请您会诊

2013-05-02， 患者余某，女性，74岁，本县人，因腹痛腹泻5天来诊。患者多年前开始反复发作腹痛即泻，偶有缓解，一直未愈，形体消瘦。此次腹泻加重5天。腹泄均发生在每天上午，日腹泻4-5次。中午饭后腹痛腹泻的症状即消失。按压腹部并无明显压痛和反跳痛。纳差，夜晚口干多饮。小便可。舌红体胖，苔薄，左脉弦细，右脉弦滑。
根据以上提供的资料，写出你的辩证和处方用药方案，回帖内容好的将给予加分鼓励。

此病例发出后，参与者甚众，大家分析的都很好，主要矛盾基本上都考虑了。下面将该患者初诊和复诊的两次诊疗处方发出来供大家参考：
该患者主要病机是肝郁脾虚，这一点大家都考虑到了，之所以腹泻均发生在上午，考虑是上午天阳盛肝气更旺。所以首诊以柴胡疏肝散合痛泻要方加减，5月2日处方如下：
北柴胡20， 陈皮9， 川芎9， 木香9（后下）， 枳壳12， 炒白芍20，
炙甘草9， 焦白术15， 防风9， 薏苡仁30， 麦冬9， 法半夏9，
党参15， 枯黄芩12， 大枣3枚。
以上计量单位为克，共七剂，日一剂水煎服两次，嘱患者要调情志，保持心情愉快。

这是很有特点的一例患者，版主提供的资料虽不多，但都有价值，个人分析如下：

一：患者特点之一：腹痛即泻，两手脉均可见弦象
说明患者的腹泻为土虚木乘，肝脾不和，脾运失常所致，符合痛泻要方适应症的典型特点

二：患者特点之二：发作具有时间性
患者多年来均是每天上午发作，中午后缓解，而上午为阳中之阳，患者此时发作说明阳气虚衰，上午辰时为胃经当行，巳时为脾经当行，故知患者病变部位为脾胃，脾气不足则致泄泻

加上提供的症状综合判断，患者为脾气不足，肝木偏旺所致的腹痛腹泻，治以补中益气汤合痛泻要方加减为主，具体如下：
生黄芪30克 党参20克 炒白术15克 炒山药20克 当归15克 升麻6克 柴胡10克
陈皮10克 白芍15克 防风10克 木香10克 炒薏米20克 葛根15克 甘草6克

分析：患者年高气衰，形神不足。肾阳虚损，肾阳衰微，不能温脾，脾失健运，“湿盛则濡泻”，“湿为阴邪，易遏阳气；湿性粘滞，不易速去”。故腹痛腹泻缠绵不愈，反复发作。脾虚肝旺，木乘土虚，故腹痛即泻，泻后痛减，虽偶有缓解，但一直未愈，后天失养，形体消瘦。此次腹泻加重5天。腹泄均发生在每天上午，日腹泻4-5次。中午饭后腹痛腹泻的症状即消失。上午为阳中之阳，肾阳不足则以清晨，黎明，上半天腹痛腹泻尤盛。病及气分故按压腹部并无明显压痛和反跳痛。运化失职则纳差，湿盛中阳受阻，津液不能上承则夜晚口干多饮。小便可。舌红体胖，苔薄是脾虚湿郁化热的表现，左脉弦细，右脉弦滑是脾虚湿盛肝旺的外证.
中医证型：脾肾阳虚，肝木乘土
中医治则：温补脾肾，扶脾抑木
方选：莲理汤、四神丸合痛泻要方加味。
方药：黄连10g人参10g白术10g炮干姜10g补骨脂10g吴茱萸6g肉豆蔻10g白芍15g陈皮6g防风10g木香6g 炙甘草10g 水煎服、

慢性腹泻表面看似简单，但从中医整体观念的角度来看内在病机本质却是相当复杂。只有从整体层次把握患者的病机本质，调整阴阳脏腑的整体平衡才会得到本质性的治疗，冀以痊愈。下面就此例患者作一具体分析 ：
中医诊断：内伤泄泻
证型：肾阳不足，脾虚湿盛，肝气犯脾。
病因病机分析:中医理论认为泄泻主要由于湿邪内盛，脏腑气机升降失常所致。”诸湿肿满皆属于脾；诸厥固泻皆属于下。“”清气在下则生飧泄。"“湿胜则濡泻。”中医大家张景岳曾有："泄泻之本无不由于脾胃."脾胃失于运化湿邪内生,脾气失于升清为主要病机。虽然泄泻之本无不由于脾胃，但是泄泻之病不止于脾胃，不离于脾胃。因为五脏一体，任何一脏腑的病变都可通过五行的生克制化影响脾胃的运化腐熟功能，而致泄泻的产生。脾失运化，湿邪内生；肾阳不足，脾失温熏，运化失司或肾司二阴，肾气虚衰失于固摄，魄门启闭失常皆可致泻；肝失疏泄，木旺乘土，脾失运化或脾胃虚弱土虚木乘；或肺气不足子盗母气亦有泄泻之患。“大小肠皆属于胃”，大肠传导失职；小肠失于受盛和泌别清浊，亦可致泻。
患者整体病机可概括为：患者年老体衰，失于调摄，饮食失调，脾气不足失于运化 ；脾胃虚弱，木旺乘土 ；肾阳虚衰，火不生土，脾失温熏。患病日久本虚标实，虚实错杂。脾肾虚弱为本；肝气不舒、湿邪內盛为标。诸因及脾而为此病。
治法：温补脾肾，健脾化湿，调和肝脾。
方剂：附子理中丸合四神丸、参苓白术散、痛泻要方。
处方:附子10肉桂10干姜15炒白术15党参15炙黄芪20煨葛根20云苓15炒扁豆15莲子15炒山药15砂仁10煨肉蔻10炒补骨脂10五味子10炒吴茱萸10煨柯子10乌梅10陈皮10白芍15防风6炙甘草10单位克。10剂
用法：日一剂水煎分二次服，附子先煎1小时，砂仁后下。
调护：忌食生冷油腻酸腐食物，注意情志的调摄。
针灸治疗：中脘、天枢、关元、足三里、脾腧、肾腧、胃腧、肝腧、太冲。
操作：募穴平补平泻，足三里及背腧穴用补法，太冲用泻法。
疗程：十天一疗程。间歇两天进行下一疗程。

根据患者症状体征以及苔脉表现初步考虑脾肾阳虚，拟给予：四神丸、人参归脾丸、补脾益肠丸治疗。

请问理事长他的发作和季节有关吗，春夏和秋冬发作有区别吗？上半月和下半月有区别吗？每次加重或发作的诱因是什么？

饮食习惯和大便的性状交代一下吗？

舌红体胖为脾虚湿盛，脉弦为肝气乘脾。治宜健脾祛湿，抑肝扶脾。方药：痛泻要方合五苓散加减。

考虑肠癌可能。

首先要排除糖尿病的原因后，中医应该是肝郁脾虚因为上午肝气旺盛时所以上午症状会加重，四逆散加炒丹皮，蜈蚣研末冲服

此病应先检查（B超、肠镜）排除器质性病，再对症治疗效果好点。经验治疗应按急性胃肠炎，药用：头孢氨苄、次苍、地芬、多酶、陈香露、黄连素片、胃友、西咪替丁片治疗。中医用：葛根芩连汤加减治疗。

胃肠功能紊乱？应做一下必要的检查后，去除原发病给与对症治疗，中成药“温脾固肠散”调整饮食结构。

莲理汤加减

宝命堂主 发表于 2013-6-30 00:07

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请问理事长他的发作和季节有关吗，春夏和秋冬发作有区别吗？上半月和下半月有区别吗？每次加重或发作的诱因 ...

据患者描述腹泻与季节和月份没有明显关系，饮食与常人一样。患者腹泻大便不是水样泄，主要是大便次数明显增多。

肾失蒸炁之权，脾丢腐熟之职，肝木乘而侮土，当阳之令，宿便得痛而频下，积去泄止，二日复又如常，如此往复，则四神在所必须，佐黄连白芍山药枳实，固涩中不忘导滞，温补中少后清肝，效否？服药才知！

肝郁脾虚，肝血不足；。益肝扶脾祛湿止泻方用痛泻药方合参苓白术散加阿胶珠干姜，加干姜取黄牙汤之意，加阿胶珠兹肝血。

纵观以上四神汤温肾健脾有之，痛泻方补土泻木有之，小生历来只是传统中医的门外汉，也来打个吆喝，患者每天上午腹痛腹泻，大概辰时（7:00-9:00）巳时（9:00-11:00），根据子午流注此时正好是胃脾经气旺盛流注之时，脾胃经气流注不畅故此出现疾患，此疾责之脾胃也无不妥，也可看出肝乘脾土的迹象，久病必虚。在选择纷纭繁冗杂的中药方外，在下更愿意选择温灸法，取子午流注开穴法逐日按时取穴，补脾胃，疏肝木。选足三里，关元，三阴交，章门，上巨虚，梁门，天枢，脾俞，胃俞，中脘，神阙等。曾治疗过表现以上诸类症状的患者包括西医诊断慢性胃肠炎，慢性结肠炎，胃肠功能紊乱等等表现，收效较为理想。

脾阴虚而风陷化热，痛泻要方加味。

　　以一天对应一年，则早上相当于春，应肝而发，为肝旺之时，中午相当于长夏，应脾而运，为脾旺之时，又根据经络理论，中午是脾胃经旺盛之际。患者腹泄均发生在每天上午，日腹泻4-5次，中午饭后腹痛腹泻的症状即消失，盖因上午之时脾虚肝旺，肝木乘土，故日腹泻4－5次，中午脾旺当时，脾旺则健运有力，故不至于腹痛腹泻。患者病已多年，受尽折磨，情绪上当有忧郁不舒，久之则肝郁化火，故见夜晚口干多饮。久泻阳必虚，脾阳虚为本，舌红体胖，苔薄，左脉弦细，右脉弦滑为肝郁脾虚之候。
　　患者上午腹泻为脾虚寒，晚上口苦为肝胆热，为寒热往来之象，治了这种病有定时，病有往复的证候，非小柴胡汤无以建奇功。先看看小柴胡汤的辩证要点：
　　 1。往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、或胸中烦而不呕、或渴、或腹中痛，或胁下痞硬、或心下悸小便不利，或不渴身有微热、或咳者。
2。无论伤寒或中风，有柴胡证，但见四主症中的一症便是，不必悉具。
3。太阳病，脉浮细、嗜卧而胸满胁痛者。
4。伤寒四五日，身热恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者。
5。热入血室经水适断、寒热如疟状者。
6。阳明发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者。
7。呕而发热者。
8。阳明病胁下硬满、不大便而呕、舌上白苔者。
9。伤寒差以后更发热者。
10。诸黄腹痛而呕者。
11。妇人产后痉、郁冒、大便难而呕不能食者。
12。四肢苦烦而头痛者。
　　结合上面第１点和第５点，此患者可用上小柴胡汤，又综合分析得之，此病为肝郁脾虚，寒热错杂，治疗上当以柴胡桂枝汤合半夏泻心汤合理中汤加减：
　　柴胡20克，黄芩15克，黄连10克，白芍40克，桂枝15克，干姜20克，半夏10克，人参15克，白术15克，茯苓30克，木香10克，当归10克，生姜10克，大枣10个，甘草10克

此老年患者时日已久种种症状1慢性老年性麻痹性肠胃炎2老年长期营养缺乏引起胃肠紊乱腹泻。版主怎不问平素饮食口味习惯？问患者寒热睡眠？还是接受各位意见中医调理脾胃。

腹痛即泻。这个症状咋看上去像是“肝强脾弱”。细看有不像。四神丸的病机也不是很合拍。

腹泄均发生在每天上午。中午饭后腹痛腹泻的症状即消失。上午阳气渐胜，而不适,推理为阴阳不调和中的阴虚不能济阳。中午过后阳气渐衰，且食后，分散了部分阳气去消化水谷，从新达到了阴阳平衡；推理也是胃阴虚。纳差，夜晚口干多饮。小便可。舌红体胖，苔薄，左脉弦细，右脉弦滑;也是胃阴虚。兼肝阴虚。
这样的医案真是不多见。
治法：酸甘化阴。
处方：益胃汤加减
沙参15生地15麦冬15炒车前子10鸡内金30甘草10牡蛎30山药20升麻5白扁豆15单位克

证乃久病缠绵，脾气虚弱， 运化失权，兼寒热夹杂，久泄不止，致脾土虚衰，中阳不温，运化失职，中焦虚损，阻碍气机，气滞不 通，不通则痛，
治以温中补虚，理气健脾，收涩止泻的乌梅丸，
方中乌梅、干姜温中收涩；少佐附子、细辛、桂枝辛温之品，增强温脏之力；黄柏、黄连苦寒坚下，又能缓和方中诸药之温燥；以人参益气，当归养血，合而扶正补虚，和胃止泻。诸药对症，故能获效。