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吸烟与癌症，知多少？ 自从美国卫生局长Luther L.Terry医生宣布吸烟能导致男性和女性患上肺癌，现如今已经有50周年。Terry的行为掀起了反对吸烟的公共卫生运动，从1964年起，成人吸烟率从43%下降到了18%。 2014年1月17日举行的白宫典礼上，Terry大胆发布了一份具有里程碑意义的报告，其详细记录了最近数据，同时公布了吸烟与癌症的最新调查结果，包括以下几点： ※ 女性烟民发生肺癌的风险比以前都大。 ※ 吸烟与其他许多种癌症有关；科学家可以肯定地说吸烟引起结直肠癌。然而该报告简短的说说吸烟能引起乳腺癌，该报告称：有充足的证据证实吸烟导致乳腺癌的机制（图1）。 图1 与吸烟有关导致的健康后果 ※ 吸烟者肺鳞状细胞癌发病率的下降以及相应的肺腺癌发病率的升高主要是香烟自身设计改变造成的。其后果是致命的，美国香烟是所有香烟中最致命的。 官方标题为“吸烟对健康的影响——50周年进展”的周年纪念报告的重要教训，不是面向患者的，而是面向肿瘤学家和医疗保险付费方的。吸烟与健康办公室主任Timothy McAfee医生说道。癌症治疗的巨大进展中，标价为100000美元的药物的作用还不如让吸烟的患者戒烟的作用大。 “100000美元买药来增加几个月的寿命，而忽视治疗期间患者的吸烟情况，花这份钱有意义吗？”McAfee在一次采访中问道。他说，所有的证据提示，对于癌症患者而言，戒烟与目前“最好的化疗”一样有效。然而还存在患者在艰苦治疗的同时，治疗者还不了解他们的吸烟习惯的情况。 “2014年，该报道之后，再出现忽视患者吸烟状态的情况是不应该的。出现这种情况的原因有历史和文化因素。但是这已经没有意义了。” McAfee的号召不仅对卫生保健提供者有影响，也对每个的纳税人都有影响。报告中的源自于疾病预防控制中心的人口统计数据显示，尽管从1964年开始，吸烟的比例有所下降，但是戒烟的进展就此止步不前。那些将要吸烟或开始吸烟的人更可能是贫穷且低学历的。这意味着没有更多的人再去戒烟，平价医疗法案新增的覆盖人群中吸烟者的比例比整个人群中的要高。 肺腺癌的增加 1964年Terry公布了首个卫生局局长报告的时候，典型的男性肺癌一般是鳞状细胞癌。男性比女性吸烟更多，因此肺癌的发病率也更高。紧随1964年的报告之后，烟草业试图生产安全香烟，随着时代的变迁，同时努力开拓女性吸烟的市场，这导致了肺癌组织学类型和肺癌患者的人员构成的改变。这些改变到现在才完全弄清楚。 对编写1964年报告的顾问小组来说，1959年至1965年美国癌症学会关于吸烟的研究是非常重要的资源。根据吸烟者的行为表现，科学家们创建了能够预测肺癌死亡数的模型，烟草公司的研究者们也研制了机器，通过过滤和通风技术降低了香烟中焦油和尼古丁的含量。1964年后的10年里，这样的香烟被投放进入市场。 新的卫生局局长报告记录了多年以来科学家都未能成功预测肺癌死亡，直到后来他们才开始用吸烟行为的改变来解释。这是香烟设计改变的直接结果，可能会使香烟更安全。香烟设计者没有放入相同剂量的尼古丁，因此吸烟者吐烟圈的时间更长或把烟含在嘴里的时间更长。这些行为从根本上改变了机体对香烟中69种不同致癌物质的反应。 随着时间增长，不同香烟的健康后果变得清晰。美国和其他国家肺鳞状细胞癌的发病率有所下降。肺鳞状细胞癌会影响支气管，导致患者咳血。美国地区的吸烟者肺腺癌的发病率特别高。肺腺癌会侵犯肺远端组织，在癌症晚期以前不会导致咳嗽以外的症状。男性肺癌的总死亡率在1990年达到高峰，女性在2003年达到高峰，这很可能是吸烟减少造成的。吸烟者肺腺癌的发病率持续攀升，尤其是女性，发病率攀升的更明显（图2）。美国香烟成分和制造工艺与加拿大和澳大利亚的差异应该是腺癌发病率上升比其他国家快的主要原因。 图2 1973～2010年，根据性别和组织学（年龄调整为2000美国人群）的标准肺癌发病率 这一领域的主要贡献包括2011年David M.Burns医生进行的研究（该研究首先将香烟的设计的变化与腺癌发病率的改变联系起来）以及2013年Michael J.Thun医生进行的研究（该研究发表与新英格兰杂志，对过去50年来吸烟相关死亡数进行了追踪）。Thun和共同作者们总结到，与不吸烟的女性相比，现在女性吸烟者肺癌的相对危险度比过去任何时候都大：美国癌症学会试验开始时RR为2.73，1982年试验随访开始时RR为12.65，2010年试验结束时RR为25.66。相对于不吸烟者，女性吸烟者肺癌发病的风险比男性高；2010年男性肺癌RR为24.97。 最近美国医疗杂志召集了专家小组来讨论非小细胞肺癌。专家小组说，对肺腺癌了解的加深改变了过去10年肺癌的治疗方式，现在把更多的责任放到病理学家对肿瘤类型的评估上。这也导致了美国预防服务专责小组推荐吸烟者和满足某些条件的曾经吸烟者进行肺癌筛查。 McAfee说，尽管肺癌筛查非常重要并且可以挽救生命，但是美国疾病预防控制中心正在努力制作教育信息，想让吸烟者相信筛查不能取代戒烟。事实上，美国疾病预防控制中心希望，筛查可以为吸烟者提供一个关于如何戒烟的更加开放的对话。我们正紧密地配合癌症预防控制办公室来解决这一特殊问题。McAfee说，我们如何将此转化为积极的教育机会？ 肺癌与其他癌症有关 尽管吸烟与肺癌的关系最密切，但是美国卫生局局长报告显示，有证据表明吸烟与其他癌症有关。报告很谨慎，从未超越当时的认知程度。因此，当有报道首次称吸烟与某种癌症有因果关系的时候，那是非常重要的一步。因为没有哪个美国卫生局局长报告推翻过以前报告中的发现。 因此，首次发现有充足的证据推测吸烟与结直肠腺瘤性息肉和结直肠癌的因果关系，这是非常重要的。尤其是美国疾病预防控制中心的统计结果显示，结直肠癌现在是美国癌症死亡原因的第二位。 报告也检测了吸烟与肝癌、前列腺癌和乳腺癌之间的关系，并发现： ※ 有充足的证据推断吸烟与肝腺癌之间存在因果关系。 ※ 证据提示吸烟与前列腺癌的发病风险之间没有因果关系。然而，有证据显示，与不吸烟的前列腺癌患者相比，吸烟的前列腺癌患者死亡风险更高。 ※ 有证据显示，与不吸烟的前列腺癌患者相比，吸烟的男性前列腺癌患者患晚期癌症的风险更高，癌症的分化类型也更差。 ※ 除了有证据显示吸烟导致乳腺癌的机制外，报告还说有证据提示（但证据不充分）吸烟与乳腺癌存在因果关系。也有证据提示（但证据不充分）吸二手烟与乳腺癌存在因果关系。 吸烟影响癌症治疗，缩短生存期 长期吸烟者最需要听一下周年报告的内容：不论何时戒烟都对健康有利，除非是处于癌症的终末期不论一个人吸烟多长时间戒烟都是有益的。 但是对于诊断为癌症的吸烟者，立刻戒烟的迫切程度比以往任何时候都强烈。不仅有清晰的证据证明吸烟对癌症患者的健康和生存机会有不利影响，而且越来越多的证据证实吸烟直接妨碍癌症的治疗，影响癌症的治疗效果，而且会增加对患者的伤害。 美国卫生局局长报告首次描述了如果癌症患者继续吸烟将会发生什么，最简单的答案是：这当然不起作用，且很可能会造成更多的伤害。 证据提示（但是并不充分）吸烟与癌症治疗效果差、毒性作用增加和癌症复发有因果关系。这支持McAfee的号召：如果要接受治疗，首先要戒烟。 报告对检测吸烟对癌症治疗影响的16个研究进行了评估，发现72%的研究显示吸烟与治疗效果差有明显的相关性。82个研究检测了吸烟与毒性作用增加之间的关系，其中80%的研究显示吸烟会增加治疗的毒性作用。49个研究包括了最近吸烟的患者，这些研究中显示吸烟会增加治疗的毒性作用的比例更高，为88%。 主要的团体（包括ASCO）都号召努力帮助癌症患者戒烟。美国卫生局局长报告提出了以下几个尖锐的问题：最近吸烟的患者和从不吸烟的患者的最佳治疗方式是否不同？在开始进行癌症治疗方案之前首先要让患者戒烟，这样疗效是不是更好？ 这需要进行严肃的讨论。McAfee说，美国每年还有400000人因吸烟导致死亡，如果不是香烟而是其他的有害物质，这是不能容忍的。美国人很快就消除了石棉和铅涂料这些威胁，但是烟草仍在威胁着他们。他说，消除铅涂料这一威胁没有花费50年。消除烟草这一威胁不应该再用50年。 |
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