胸闷、胸痛、气短两天

郑xx，男，68岁，xx镇登山村，就诊日期：2014-8-9 电话：153xxxx7091
主诉：胸闷、胸痛、气短两天；
病史：两天前突然胸闷、胸痛，疼痛从咽喉部开始发作至前胸、后背，以左乳下心前区为主，向左肩部反射痛，伴恶心呕吐、大汗淋漓，四肢发凉。在当地村卫生室输液两天（具体药名不详）疼痛有所缓解但仍感胸痛气短而就诊。

查体：T:37.2℃ P:66次/分 R:20次/分 BP: 100/60mmHg 神志清楚，中等身材，对答切题，口齿清，无近事遗忘，检查合作。皮肤黏膜、头面、五官、颈部未见异常。胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整。两肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽。两肺触诊语颤相等，无增强及减弱，叩诊呈清音，听诊两肺气管、支气管肺泡呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率65次/分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下触诊未及。移动性浊音（-），双肾区无叩痛。腹部及肋脊角未闻及血管杂音，脊柱四肢未见异常。
生理反射存在，病理反射未引出。

既往史：有慢性浅表性胃炎、高血压病史20余年，三年前因突然胸闷胸痛三天后入院，诊断为冠心病、急性心梗植入支架（病历资料缺失）。三年来均为发作，可以参加轻体力劳动。
个人史：20年前因慢性浅表性胃炎而戒烟、酒至今。
附：1、三年前出院单；
2、心电图检查报告单：

中医证候：胸闷、胸痛、气短，疼痛以左乳下心前区为主，向左肩部反射痛，发作时大汗淋漓，四肢发凉；缓解后以持续性闷痛为主，饮食尚可，大便日行一次质软，小便量少次数多色白而清。舌淡质青色白，脉右沉细无力，左沉滑；根据疼痛的部位、性质及表现，属于胸阳不振、心血瘀阻而致胸痹。
中医诊断：胸痹
中医证型：胸阳不振、心血瘀阻
中医治则：通阳散寒，化瘀止痛
方选：血府逐瘀汤合瓜蒌薤白桂枝汤化裁；
柴胡10g当归10g赤芍15g川芎10g枳壳10g红花10g桃仁10g元胡10g瓜蒌15g薤白10g桂枝10g制附子6g乳香6g没药6g郁金10g赤丹参15g甘草6g 水煎服。五剂。每日一剂。
西医诊断：前壁心梗。
治疗：1、地奥心血康胶囊1粒/次 bid 2、复方丹参片3片/次 bid 3、肠溶阿司匹林片50mg/次 bid

结语：这是今天上午处理过的一例患者，根据病史和临床表现，建议患者住院治疗为妥。但由于三年前发病住院化费四万多元，欠债仍未还清，患者和家属商量后要求门诊中西药治疗，在告知本病的危险后果后作如上处理。病历整理仓促，不足之处,在所难免。希望大家根据以上病史及处理过程讨论点评。
重点问题：
1、心电图特征分析，是新发病变还是陈旧性病变？
2、中医、西医治疗的合理性？
3、门诊治疗风险评估？

多日不见杨大哥的专业帖子了，今晚空闲也来凑一个热闹
个人认为此例可以做如下分析：
（一） 病机分析
医圣仲景对胸痹证的病机概括为阳虚阴乘，即胸阳不足，阴邪上乘。但标本虚实没有定论。此例病机可以如下分析———
患者年近古稀脏气衰微，元气有损，肾阳不足，心阳失养。心为火藏，阳中之太阳，以阳气用事。心主血脉，心阳虚衰鼓动无力，血脉不行而有心脉闭阻之证。整体病机应为心肾阳虚，血脉於阻，本虚标实，阳虚为本於阻为标，本虚为主。
（二）诊断
中医诊断：胸痹证——心肾阳虚，心脉痹阻。
西医诊断：冠心病
支架术后
陈旧性心梗
变异性心绞痛发作
（三） 治疗
中医治则：标本兼治，这本为主。
治法：温阳益气，活血通脉。
方剂：四逆汤，瓜蒌泻白桂枝汤，补阳还五汤加减。
处方：制附子30干姜15瓜蒌15薤白15桂枝20炙黄芪60红参15当归10川芎10红花6桃仁10炙甘草10（单位克）七剂。
用法：日一剂水煎分二服。附子先煎一小时。
调护：卧床休息，保持良好睡眠。忌食生冷油腻酸腐食物。
西医治疗可以给予一般的常规治疗。如B受体阻滞剂，硝酸之类，奥扎格雷、阿司匹林等。


贴后语：之所以认为是陈旧性心绞痛，个人认为应从整体病例来分析。如果此次真的是广泛性心梗发作，没有溶栓治疗根本不可能在村里输液有所缓解。此病例如果有心肌酶谱结果诊断会更明确。此例正在发作期个人认为不适合门诊治疗，最好住院。即保证了治疗的安全系数也降低了自己的风险。之所以支架术后三年即有如此重的发作也和术后没有好好调理有关，众多的中西医结合合作攻关项目结果认为支架术后给予中医整体辨证调理，可以曾强机体适应力延长缓解期。
以上所论如有不妥期望大家批评指正。

1，从心电图看，像陈旧性心梗。因为没有第一次支架植入的病历对照，原来属于哪一支冠脉为主。我自己的心电图也是自学的，所以不敢多说。
2，没有心律失常表现，只能说做心电图的一瞬间，没有风险。
3，一般高年龄，老病号，发生急性死亡的风险“相对”较小。现在的人，有言在先，遇到难缠的，就是签字画押，也没用！
4，附子，此类高风险病人，未必非用不可。不是说6克如何，而是说，一旦出意外，人家说附子有毒，容易被人利用来无限放大。现在的现实是，说医理没用。病人家属不闹，有人闹。倒也不能一概而论，好人难做是真的。

两天前突然胸闷、胸痛，疼痛从咽喉部开始发作至前胸、后背，以左乳下心前区为主，向左肩部反射痛，伴恶心呕吐、大汗淋漓，四肢发凉。从这些资料看患者胸阳不振，痰浊痹阻心脉，所以瓜蒌薤白桂枝汤加半夏比较好，血府逐瘀汤最大的优点是里边有四逆散，所以真人大哥的药方很好。
处方：柴胡15 枳壳15 赤白芍各15 炙甘草15 丹参30 乌药15 百合30 瓜蒌30 薤白30 桂枝20 旱半夏30 制附子30 生姜30 大枣12个

我也来凑个热闹，诊断和医理各位已经说得很清楚了。胸痹，心肾阳虚，痰淤闭阻。处方血府逐瘀瓜蒌薤白补阳还五汤加减。桃仁20克，红花15克，炙甘草10克，赤芍20克，柴胡15克，川芎20克，全瓜蒌30克，薤白20克，桂枝20克，半夏20克，五味子20克，山萸肉30克，地龙25克，黄芪60克，人参20克，炒枳壳15克，醋元胡30克，丹参30克。一日一剂，水煎分4次服。献丑了，呵呵

柴胡10g当归10g赤芍15g川芎10g枳壳10g红花10g桃仁10g元胡10g瓜蒌15g薤白10g桂枝10g制附子6g乳香6g没药6g郁金10g赤丹参15g甘草6g 水煎服。五剂。每日一剂。
此方会有效,当归20克赤芍少20克川芎20g红花15g桃仁20g元胡20g乳香10g没药10g郁金20克赤丹参30g更好
让我开方,丹参30克降香20克檀香10克各跟20克乌哨蛇30克水蛭20克三七20克土元20克地龙20克元胡20克;突出化淤通脉,可索情加人参黄芪
本病属实证,气短是淤阻心络,心脏跳动缓慢,血液循环缓慢,气随血行,血不行气也难行,故见胸闷气短,判断是否心阳虚,要看舌质舌苔,]本病不能凭脉决.定.冒用制附子强心,会增加心肌毫洋量,加重心梗,

好鈊情/:D 发表于 2014-8-10 12:02

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我也来凑个热闹，诊断和医理各位已经说得很清楚了。胸痹，心肾阳虚，痰淤闭阻。处方血府逐瘀瓜蒌薤白补阳还 ...

朋友,本病必须看舌质舌苔,这样才可辨别是否心阳虚否,不能单凭脉象决定.