2011-11-5,男,82岁,左小腿痛7天。7天前出现左小腿痛,以左小腿后侧为主。近两天夜间左小腿痛得厉害、瞧得厉害,瞧得不能入睡。有时左小腿痛的,心下部有往上撞的感觉。左小腿不动不痛,一走路一活动就痛得厉害。左小腿及左足发凉,右小腿及右足温。有时左足麻木。舌暗红,苔薄白。左寸尺沉细滑、关沉弦滑。口不干,吃饭时有汗出。饮食尚可。平时饮食不敢吃太多,吃得少多点就胸闷气喘。平时一活动就喘憋,休息平静后就好转。平静是无喘憋。大便可。夜间尿频,5-6次,色清。右寸沉细关尺玄滑。有冠心病多年,心愿性哮喘多年,高血压多年。 静听风语(435724456) 21:59:13 第一次方:当归30桂枝30生白芍30大枣20细辛30川木通20炙甘草30茯苓40生白术30制附子30 静听风语(435724456) 22:00:47 方子基本可以,但是有失误的成分 静听风语(435724456) 22:01:34 甘草附子汤 静听风语(435724456) 22:02:08 这里面除了少阴的问题,还有很重要的病机是里虚和下焦虚有寒 静听风语(435724456) 22:02:28 芍药不可以用 静听风语(435724456) 22:03:16 甘草附子汤+肾着汤 张景(1194531030) 22:03:26 还是受以前学的影响 静听风语(435724456) 22:03:57 心下部有往上撞的感觉 静听风语(435724456) 22:04:16 综合在这个医案里,这个症状是饮逆 张景(1194531030) 22:04:40 都是病人自述的 静听风语(435724456) 22:05:11 是的,很准确,要温镇 |
静听风语(435724456) 21:58:50
本帖最后由 l1s2f3 于 2011-11-12 09:23 编辑 静听风语(435724456) 22:07:06 2011-11-7 服药后左小腿痛稍有点减轻,但仍痛得厉害,整天上着热敷,才好点。服药时稍有点恶心,但很快就没有了。喘的较前稍微厉害 。坐在患者跟前就听着患者喘粗气,不咳,无痰。左小腿及左足仍发凉,上热敷也不见暖。右足也有点凉,较左足凉的轻些。仍不敢走路,走路就痛得厉害。饮食少,吃中药后尿多,色清不黄。尿频。大便不干。夜间痛得不能入睡。睡得很少。左小腿痛重时未出现往上撞的感觉。舌下络脉粗张,舌红苔薄白。右关玄滑,寸沉细,尺沉滑。左 静听风语(435724456) 22:08:10 喘的较前稍微厉害——方子导致里更虚了 静听风语(435724456) 22:08:36 吃中药后尿多,色清不黄。尿频。——下焦虚有寒不能治水 静听风语(435724456) 22:09:07 左小腿痛重时未出现往上撞的感觉——苓术剂的作用 静听风语(435724456) 22:10:05 更需要温镇为主 静听风语(435724456) 22:11:11 风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。 甘草附子汤 甘草(二两,炙) 附子(一枚,炮,去皮) 白术(二两) 桂枝(四两,去皮) 静听风语(435724456) 22:11:54 骨节疼烦,掣痛不得屈伸,短气,小便不利,恶风不欲去衣 静听风语(435724456) 22:12:24 甘草附子汤+肾着汤+甘草干姜汤 静听风语(435724456) 22:12:47 二次方:桂枝80生白芍80甘草20麻黄10生姜100白术40知母40防风40制附子60当归30茯苓40泽泻80川芎80一剂,煎一次,煎五碗。一次一碗,日3.次。饭后一小时服药。服第一次未感不适,服二次药后就出现呕吐,腹痛,大汗淋漓。我去时已呕吐多次,中午饭都吐出来了,不红。当时已不出汗,有点胃痛,恶心。我让其熬点大米汤服用。服大米汤后又吐了,遂肌注胃复安10mg,654-2 10mg,西咪替丁0.2继续观察 静听风语(435724456) 22:13:17 第一次的方子随失未远 静听风语(435724456) 22:13:24 二诊有点凌乱 静听风语(435724456) 22:14:05 桂枝芍药知母汤的比例也偏的厉害 静听风语(435724456) 22:14:21 不应该发越了 静听风语(435724456) 22:14:40 服二次药后就出现呕吐,腹痛,大汗淋漓。我去时已呕吐多次,中午饭都吐出来了,不红。当时已不出汗,有点胃痛,恶心。我让其熬点大米汤服用。服大米汤后又吐了,遂肌注胃复安10mg,654-2 10mg,西咪替丁0.2继续观察 静听风语(435724456) 22:15:02 呕吐,腹痛,——里虚继续加重 静听风语(435724456) 22:15:18 大汗淋漓——发散太过 静听风语(435724456) 22:15:29 四逆汤证出来了 静听风语(435724456) 22:15:46 2011-11-8-22时小腹痛,胃脘部难受,无腹胀。龟头处有尿感,但尿不出。嗝气,未敢喘憋。但听着患者喘气粗。一活动、、一难受就出汗。不怕冷也不怕热。左小腿及左足凉,左足面尤甚。左小腿肚触碰按压就痛,动也痛。但较以前减轻。无头痛,小便费力,解不出。舌红苔薄白(白炽灯泡光线可能影响)左寸沉细弱,关尺沉细稍数。右寸沉细弱,关细数,尺沉细数,胃脘部一难受就出汗。 静听风语(435724456) 22:16:44 龟头处有尿感,但尿不出。嗝气,——你都发散到表到上部去了,还怎么尿,嗳气同解 张景(1194531030) 22:17:10 差大了,汗颜,大家引以为戒 静听风语(435724456) 22:17:19 小便费力,解不出。 静听风语(435724456) 22:17:56 胃脘部一难受就出汗。——胃虚到有外证的程度了 静听风语(435724456) 22:18:17 里虚症状继续 静听风语(435724456) 22:18:48 桂枝去芍药加茯苓白术汤 静听风语(435724456) 22:19:10 合上四逆汤 静听风语(435724456) 22:19:27 说完了,大家有什么疑问可以问. 静听风语(435724456) 22:21:47 经方和微雕一样 静听风语(435724456) 22:22:06 要细微的雕琢 归自然(524783612) 22:28:01 许老师,二诊时,你会用什么方? 静听风语(435724456) 22:29:11 静听风语(435724456) 22:12:24 甘草附子汤+肾着汤+甘草干姜汤 静听风语(435724456) 22:37:41 高龄了,本来肠蠕动就慢 张景(1194531030) 22:38:24 去医院后一通便多次 ,还是没好, 静听风语(435724456) 22:38:39 所以西药一般不要用 张景(1194531030) 22:38:44 至今不通 张景(1194531030) 22:39:00 现在住院呢 静听风语(435724456) 22:39:07 服二次药后就出现呕吐,腹痛,大汗淋漓。我去时已呕吐多次,中午饭都吐出来了,不红。当时已不出汗,有点胃痛,恶心。我让其熬点大米汤服用。服大米汤后又吐了,遂肌注胃复安10mg,654-2 10mg,西咪替丁0.2继续观察 静听风语(435724456) 22:39:30 四逆汤证 静听风语(435724456) 22:39:38 或者加温灸 青附子(878925499) 22:40:05 6542与胃复安也不能连用 张景(1194531030) 22:40:17 当时用654-2 10mg,我很犹豫的,怕他引出别的问题 静听风语(435724456) 22:40:23 灸脐下数百壮 一切都是未知(327564683) 22:40:27 开泄太过了 静听风语(435724456) 22:40:43 古人救急就这么用 静听风语(435724456) 22:41:17 大家还是应该感谢小徐的开诚布公的,这也是功德 静听风语(435724456) 22:42:40 服二次药后就出现呕吐,腹痛,大汗淋漓。我去时已呕吐多次,中午饭都吐出来了,不红。当时已不出汗,有点胃痛,恶心。我让其熬点大米汤服用。服大米汤后又吐了,遂肌注胃复安10mg,654-2 10mg,西咪替丁0.2继续观察 梅亭赏雪(1942130767) 22:42:47 灸脐下数百壮 是那痛灸那吗? 静听风语(435724456) 22:42:49 大海(769840314) 22:41:11 已椒苈黄丸或是甘遂半夏汤 一切都是未知(327564683) 22:42:57 张仲景他哥,功德无量啊 梅亭赏雪(1942130767) 22:43:14 灸脐下数百壮 是那痛灸那吗? 静听风语(435724456) 22:43:17 大海这是在做推手 静听风语(435724456) 22:43:42 推向不归路静听风语(435724456) 22:44:22 这种症候,只敢用四逆汤 张景(1194531030) 22:44:25 功德不敢想,希望佛祖不要惩罚我就好 静听风语(435724456) 22:45:00 脐下是个虚指名词,大约关元气海等处 静听风语(435724456) 22:45:24 就像经方的胃、肠、膀胱等等都是虚指名词 静听风语(435724456) 22:46:17 里的虚指上有心下,下有脐下 静听风语(435724456) 22:46:40 血的虚指外有膀胱,内有血海 静听风语(435724456) 22:47:08 血海——血室静听风语(435724456) 22:49:07 乌头石脂能排石 静听风语(435724456) 22:49:15 四逆汤通肠梗阻 张景(1194531030) 22:49:31 还是多向许老师学习,他是楷模啊! 一切都是未知(327564683) 22:49:38 估计你的脉有问题 静听风语(435724456) 22:49:43 经方神出鬼没 静听风语(435724456) 23:07:05 里虚胃虚下焦虚寒不能制水都是慎用芍药麻黄以及攻散伐下诸法的. 静听风语(435724456) 23:09:44 二诊生白芍80,真的不应该了 张景(1194531030) 23:10:12 生白芍80开方是我很怀疑的 静听风语(435724456) 23:10:20 拿芍药当止痛剂了 风中听雨(120501012) 23:10:21 那方子比例不对 张景(1194531030) 23:11:04 那方子比例不对,你说是多少 风中听雨(120501012) 23:12:41 桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚(炮) 张景(1194531030) 23:13:35 当归芍药散是多少 风中听雨(120501012) 23:13:38 你是想合当归芍药散吧 风中听雨(120501012) 23:14:03 所以用了大量的白芍 |
本帖最后由 红牛 于 2011-11-11 14:36 编辑 观此病治疗用药经过有些惊心动魄。如此用药在高龄患者身上确实有较大风险。首诊用药还算对路,后面似乎越来越偏了。 患者冠心病史,左下肢发凉发痛,西医符合动脉炎的表现,中医考虑血痹;动则气喘是心阳亏虚;夜尿频多是前列腺肥大的表现,中医考虑肾阳虚,气化无力。总之如此高龄患者,首先考虑患者阳虚、血虚的本质,舌暗红、脉滑说明有痰浊阻滞,气血不畅。因此治疗方案应该以益气养血活血通络祛痰为基本原则。治疗也不宜急于求成。 综上所述,处方可以用当归四逆汤+黄芪桂枝五物汤加法半夏、化橘红、地龙、瓜蒌壳、等祛痰通络的药物。守方治疗,必当收效。治疗过程中一定要注意温阳益气活血贯穿始终。如果阳虚明显,还可加红参、附子。 |