复发性口疮——请你辩治

王X 女 50岁，，XX镇XX村13组。就诊日期：2014-12-14
顽固性口疮十多年，每年反复发作，近两年来发作频繁，间歇时间逐渐缩短，溃疡此愈彼起，疼痛，言语、饮食皆感不便。伴慢性胃炎，上腹部饱胀而不痛，食后加重，呃逆、嗳气频频，嘈杂；心烦失眠，唇淡面白而黄，怕冷不出汗，手脚心烦热发奇痒，眼眶发热流泪；舌面开裂，口腔溃疡分布在舌边、下唇粘膜，溃疡周边轻微红肿，前门齿龈胀疼，张口即觉牙齿缝间隙进风，便干而秘，两三日一行。舌质淡，苔白薄，脉沉细无力。前医均给凉药泻火，清胃散、黄连上清片、白菊花等罔效。
辩证;
证型：
治则：
方药：
欢迎大家讨论，为了不影响讨论特设加密，答案在2楼，10天后公布。

证型：脾胃失调，水火不济：
治则：调中补虚，潜阳封髓：
选方：甘草泻心汤合潜阳封髓丹化裁：
黄连10g黄芩10g干姜6g党参15g半夏10g五倍子10g肉桂5g细辛5g丹皮10g鳖甲10g砂仁10g制附子6g升麻10g当归15g生地10g白芷10g生龙骨30g牡蛎30g甘草15g 水煎服。
治疗结果：服药两剂后上腹部饱胀减轻，嗳气消失。患者自诉服药后胃里从来没有这样舒服过，大便反而不干而通畅，溃疡虽未愈合，但疼痛消失。
服药四剂后溃疡红肿消退，开始愈合，前门牙胀疼，牙缝进风感消失，手脚心烦热发奇痒消失，胃口大开。效不更方，连服二十剂诸证息除。

讨论：整体辩证为脾胃失调，寒热错杂，水火不济，心肾不交。辨病以口疮和痞证为两大病证，二者可以按照中医整体观念，找出发病的内在规律整体辩证，同时治疗，两者之间的同异关系分述于下：
1、口疮：阴气太盛，逼出元阳，浮阳在外致手脚心烦热发奇痒，浮阳在上眼眶发热流泪；舌为心之苗，心阳外越龙雷之火不能潜藏则舌面开裂，口腔溃疡。病程较长且反复发作，溃疡周边轻微红肿，前门齿龈胀疼，张口即觉牙齿缝间隙进风，属虚火无异。阴寒内盛，阴气内结则便干而秘，两三日一行。所以，前医均给凉药泻火，清胃散、黄连上清片、白菊花等罔效。
法宜潜阳，方用潜阳封髓丹。潜阳封髓丹一方，乃纳气归肾之法，亦上、中、下并补之方也。此方能治一切虚火上冲，牙疼，咳嗽，喘促，面肿，喉痹，耳肿，目赤，其根本在于调和水火，交通阴阳。
2；痞证：水火不济，心肾不交，源于中焦脾胃功能失调，上腹部饱胀食后加重，呃逆、嗳气频频，嘈杂心烦，欲通上下者取于中；甘草泻心汤补中益脾胃，使脾胃之气复职，既生化气血，又主持其功能，除此之外还被认为是粘膜修复剂，是治疗狐惑病（口、眼、生殖器综合证）属湿热型 表情沉默，精神不振，身热，失眠，烦躁，喉痛，咽烂，阴痒阴部或阴中溃疡，唇内侧颊膜烂或舌两侧溃疡，不欲饮食。这里有个问题：临床上我们遇到寒热错杂证如口腔溃疡，大便溏泄的上火下寒证被认为是胃中有热，肠中有寒，可本例“便干而秘，两三日一行”是热？是燥？还是阴寒内结？

个人以为此病是胃肾阴虚，虚火上升所致。阴虚则胃失和降，五心烦热，阴虚则阳亢，虚火为患。医者不明，滥投苦寒，伐及元阳，故有：“唇淡面白而黄，怕冷不出汗，”其舌脉：“舌质淡，苔白薄，脉沉细无力”亦露出阳虚端倪。我个人认为，治则当滋阴潜阳，选方应三才封髓丹加减，示例处方：天冬20g熟地20g生地20g砂仁15g党参30g黄柏20g竹茹30g干姜20g甘草10g水煎服。

这样的患者，西医补充一段微量元素锌，加上维生素的运用就好了

辩证; 阴寒内盛相火不藏浮于上则溃疡此愈彼起，眼眶发热流泪；舌面开裂。浮于外则手脚心烦热发奇痒。扰于心则心烦失眠，中阳不足运化失司则上腹部饱胀而不痛，食后加重，。舌质淡，苔白薄，脉沉细无力阳气不足之征
证型：脾肾阳虚
治则：温补脾肾
方药：潜阳丹加減
黄柏10 制附子30 制龟板10 砂仁20 生甘草20 肉桂5 龙骨15 磁石20 肉苁蓉15 制露蜂房6 徐长卿15黄连5 烊化阿胶10 鳮子黄1个 鳮内金20 枣仁30
单位：克
水煎服

长期的慢性病变，病久必虚吧。这病人已有各类虚证的表现：如：嘈杂；心烦失眠，怕冷不出汗，手脚心烦热发奇痒，舌面开裂，舌质淡，苔白薄，脉沉细无力。这些都应该显现虚证了。
胃阴虚，
滋阴降火
玉女煎加减
麦冬，生地，知母，牛膝，陈皮，茯神，酸枣仁，黄芪，白术
胡乱一气，等老师指导！

辩证:口疮
证型:阴津不足,阳虚浮火
治则:滋阴生津,扶正温阳.敛火止痛,
方药:党参30g, 茯苓12g, 白术20g, 干姜10g, 炙旋覆花15g, 上桂4g, 熟附片15g, 厚朴20g, 枳壳10g, 生军6g(后下), 火麻仁20g, 熟地15g , 枣皮15g, 山药15g, 白芨15g, 麦冬15g, 丹皮10g, 栀子10g, 甘草3g.

看大家都发言，我也凑凑热闹，支持超版。

关于口疮，我一直觉得黄连双清丸不错。以前分析过，如果再配上六味地黄丸，效果会更好一些。

慢性胃炎
黄连应该没错吧。
上腹部饱胀而不痛
与伤寒里的痞症很相似。
食后加重，呃逆、嗳气频频，嘈杂
我想到了伤寒论里的旋复代赭汤
原文161条：伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。
心烦失眠，唇淡面白而黄，怕冷不出汗，手脚心烦热发奇痒，
阴虚会心烦失眠，手脚心烦热发奇痒，还是虚阳不争之故。不是有话：诸痒皆由卫气郁滞所致；
内经有原话的：
诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气膹郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀瘈，皆属于火；诸痛痒疮，皆属于心；诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上，诸禁鼓栗。如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿；诸逆冲上，皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸燥狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒，诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。
弄出来再加深一下记忆，红字还是直指心火虚盛。


后面其便干，脉沉无力，看医生的用药，虽说药症感觉没错，但脉症确是不符的。脉像一旦出现沉，无力，都要引起注意，病情靠里，正气不足的情况的。

我觉得上下不和所致，不会按套路分析，还望不要介意。

我首选，旋复代赭汤和交泰丸，先试试看。

多日不见真人老哥的帖子了。我也因为医院中医科的工作关系来论坛少了。昨晚因为累了没有回复，今早回复一下权当表示对老哥的思念之情吧
个人临床一直强调整体观念，任何疾病都是患者的整体失调在局部的反映。任何病证都要放在中医整体的经典理论框架下来做具体分析，之所以有人总结为中医是治人的医学道理即在于此。
病例分析如下
（一）病因病机
患者年事半百，肾气自衰。肾阴不足，阴损及阳。舌为心之苗。 顽固性口疮十多年，每年反复发作，近两年来发作频繁，间歇时间逐渐缩短，溃疡此愈彼起，疼痛，言语、饮食皆感不便舌面开裂，口腔溃疡分布在舌边、下唇粘膜，溃疡周边轻微红肿，前门齿龈胀疼。为水亏火旺上扰于舌之象。上腹部饱胀而不痛，食后加重，呃逆、嗳气频频，嘈杂，便干而秘，为脾胃阴虚之征。心烦失眠，唇淡面白而黄，怕冷不出汗，手脚心烦热发奇痒，眼眶发热流泪；张口即觉牙齿缝间隙进风，舌质淡，苔白薄，脉沉细无力。为阴阳两虚，虚火外越的表现。
本例患者，病位在舌。病及肾心脾胃肝。阴虚为本，虚热为标，阴损及阳。
（二）诊断
中医诊断____口疮。 证型—阴阳两虚，虚火外浮
西医诊断——复发性口腔溃疡。当与白塞氏综合征鉴别。
（三）治则治法：滋阴扶阳降火，标本兼治。
（四）方剂：知柏地黄丸合麦门冬汤、交泰丸加减。
（五）处方：
生熟地15山萸肉15丹皮15云苓15莲子心6泽泻10知母15黄柏15麦冬60清半夏10肉桂6黄连10竹叶6甘草30(单位克)。十剂
口腔溃疡散；吴茱萸50克。
（六）用法：日一剂水煎分二次服。口腔溃疡散口腔局部外敷，吴茱萸打成细粉分成十份每晚用酒调敷双侧涌泉穴。
（七）中医调护：忌食生冷油腻酸腐食物。戒烟酒。勿熬夜。注意情绪的自我调畅。
由于每一人的知识层次结构的不同，看问题的着眼点不同所以结论也就会不同。每个人的思维都有其局限性，大家莫不如此。以上所论如有不妥还望真人老哥及朋友们指正。

答案已解密（二楼），欢迎大家继续讨论！

真人无奈 发表于 2015-1-26 22:52

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答案已解密（二楼），欢迎大家继续讨论！

该病案很像王幸福老师的一个病案，也许有异曲同功之妙。

爱好中医 发表于 2015-1-26 23:34

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该病案很像王幸福老师的一个病案，也许有异曲同功之妙。

其实我并不知道王幸福是何许人也，用潜阳封髓汤治疗复发性口腔溃疡是一次在专业组讨论中儿科老师推荐的处方，用甘草泻心汤治疗复发性口腔溃疡也是专业组心态平衡老师的的杰作， http://www.jcys120.com/thread-446938-1-1.html
这个患者既有复发性口腔溃疡，又有慢性胃炎，我是吸取他们二位的精华，把两方合用，所以效果凸显；在此一并谢过！

真人无奈 发表于 2015-1-28 17:33

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其实我并不知道王幸福是何许人也，用潜阳封髓汤治疗复发性口腔溃疡是一次在专业组讨论中儿科老师推荐的 ...

病案大体相同在临床并不稀奇，关健是疗效才是硬道理，有多少医生用的方药是自已在临床中发明的呢，只要在临床上能为已所用就是个很不错的医生了，

心肾不交证

中医辩证理论特别丰富，同是一例口腔溃疡、腹胀、便秘的患者，可以引发诸多病因病机的不同见解，治疗上当然也有差别，各家都引经据典、言辞凿凿不容丝毫怀疑，最能说明问题的肯定是疗效，疗效才是王道！我最赞赏的还是甘草泻心汤加封髓丹加减！

可本例“便干而秘，两三日一行”是热？是燥？还是阴寒内结？


看了本病案发现以上各位的发言都很精彩，阴寒内盛、虚阳上浮、脾虚欠运、肾失固藏、所致的临床诸证。至于便秘两三日一行，是“热”是“燥”均不符合本病机理证型，本人认为是因“久虚寒盛多湿，容易阻遏诸阳气机，进而导致肠胃功能传导无力而引起的“虚秘”或“肾秘”症状。治疗方面，在补中益肾的前提下本症状将会自然消失。个人观点以供进一步讨论...

我也遇到过这样的病例 给予 清胃黄连 +奥美拉唑+善存 很快就好了

1，寒凉有：黄连10、黄芩10、丹皮10、生地10、升麻10==50；
温热有：干姜6、细辛5、肉桂5、附子6、半夏10、砂仁10、党参15、白芷10、当归15。==82；
寒热药力大抵相当，甘草用了15克，可算主药。
2，没有治疗过类似病例，比较轻的用过中药，小效，病人没放弃，我就先放弃啦。对于热药始终心存顾忌。看了本案，增加了类似情况使用中药的信心。
3，便秘，而舌苔不厚，不黄，像是胃失通降，脾失转运的传导不足，没有到寒结的程度，因为痞满见证主要在上腹部，脐周腹部没有明显症状？要说与大便直接相关的药，当归、生地也是很勉强的，而不通便而便自通，看来这个便秘还是寒热错杂，以气机升降失调为主？

看这种口溃与胃痞合治的实际案例，所谓读书莫如读案！

看了以上发言很有收获。
复发性口腔溃疡，从西医来看，给个人体质、免疫力低下、疲劳、胃肠功能紊乱、睡眠差有关，治疗上也就是增强体质和免疫力、调整胃肠功能、注意休息。
从中医来看，就是先天肾虚在先，饮食不节、房劳体劳，损伤心脾，日久及肾。治疗上急则治其标，缓则治其本。现病人急性发作，治标为主，同意楼主的治法。缓解期，可口服归脾丸合知柏地黄丸。
本病例，个人认为，还可以用竹叶石膏汤合半夏泻心汤合玉女煎加减治疗：党参30法夏20干姜20黄芩20黄连15竹叶15石膏20熟地20玄参20麦冬10牛膝15甘草20（单位克）

未悟道 发表于 2015-2-2 23:03

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1，寒凉有：黄连10、黄芩10、丹皮10、生地10、升麻10==50；
温热有：干姜6、细辛5、肉桂5、附子6、半夏 ...

感谢你的回复，结合我学习你的帖子，顺便答复一下：
“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，以温药服之“。这个是你的【伤寒学习笔记---71；腹满寒疝宿食病篇脉证治第十】例举的的条文。
趺阳脉微弦---
悟道文：“趺阳脉，在足背，候脾胃气。微弦，是合解还是分解，无深意，我们一般也不去摸趺阳脉。所以只理解为是用脉来表述病机的，微主阳虚，弦主阴盛，这是定性。上篇的胸痹，寸口脉阳微阴弦，这里的趺阳脉，是候脾胃的，就是脾胃阳虚阴盛。脾胃虚寒，弦为肝脉，这是定位。王老讲是论述中阳虚寒，肝气上逆的病机。
法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛---
胠，qu；---胁的上部与腋的下部相交接的地方，叫做胠。我觉得今天我们就直接理解为胁，把部位范围向上扩大一些就可以了。
《语译》：一般来说是腹部胀满常见的脉象，但有的患者腹部并不胀满，那么往往会有便秘、两胠疼痛的症状。
你再看看，和这个病例有没有很多相似之处？
并不是寒热药对的剂量之比！这些都是古人在探索消化系统的疾病和便秘的关系，现代医学把它称为“习惯性便秘”，什么叫习惯性？一般来讲：把习以为常的一些意识、动作在长期的生产活动中形成一种自主和不自主的而且规律、自然的动作和意识称为习惯。那么，“习惯性便秘”即包括意识（排便意识）又包括动作（排便反射）。某一个环节有问题都会引起“大便难”。我在网站发过一个帖子，“赛因塞用治便秘”就是在探讨温热补益药为什么能治疗便秘的机理。关键是药理是不是符合病机！

悟道文：“王老说，“便难”和便秘不一样，是肠道传化不及。各家据文义，解释为没有腹满的，必见便难，腹满与便难不是并见。而临床上一些功能性的腹胀，时满时胀，腹中窜痛，矢气则舒，常兼便难。便质不干不硬，但是蹲很长时间大便不下来。有意思的是........”。
顺便回复一个问题，我觉得便秘和大便难是一回事，便秘不是专指大便干燥，这个“秘”实际上指秘而不下，包括便质干和便质不干秘而不下。可能和王老的观点不一致。