痛风

1）痛风性关节炎的诊断：
首先，痛风性关节炎的诊断一定要明确。确诊痛风性关节炎一定要做关节液分析，发现细胞内的尿酸盐结晶。否则，无论临床表现如何典型，只能诊断成可能为痛风性关节炎。

2）治疗急性痛风性关节炎：
尽管目前标准治疗（Standard of care）的首选药物是NSAIDS，特别是消炎痛。不过，我最喜欢用的是激素，让病人随身携带，在痛风发作的第一分钟便开始服药。一般说来，只要服药及时，病人的关节疼痛大越维持30-60分钟，不会产生典型的红肿热痛的关节炎表现。因此，服药的时间是关键，越早越好！激素的用法是：泼尼松40mg每日一次服两天，20mg每日一次服两天，10mg每日一次服三天。这样使用激素，除了少数血糖失控的糖尿病病人可以有短期的血糖增高外，几乎不会照成其它的副作用，非常安全。

3）预防急性痛风发作：
病人应该服用低嘌呤的食物，不能饮酒，特别是啤酒。要求病人将每次痛风发作前吃过的食物记下来，有利于找到病人应该忌口的食物。每个风湿病医生都应该有一个简单易懂的有关痛风的医学普及知识介绍材料，在初诊时交给病人，让他们遵照执行。

如果病人已经有了痛风的明确诊断（关节液检查证实），在经过生活饮食习惯改变后，仍有每年3次以上的急性痛风性关节炎发作的话，应该服用秋水仙碱（Colchicine）0.6mg 每日两次来预防日后痛风性关节炎的发作，而不是用来治疗急性痛风性关节炎。有资料显示，服用秋水仙碱，可以减少80%急性发作。秋水仙碱在急性发作时开始服用，如果四个月之后没有新的发作的话，可以减至每日一次，只要能够耐受，需要终生服用。急性发作时再加至每日两次，周而复始。

常规应用秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎的用法：1）口服0.6mg每两小时一次，直至关节炎疼痛消失，或服到最高累计量4mg，或因腹泻病人无法耐受；2）静脉2mg，如无效的话，两小时后可重复一次，最高累计量4mg。在国外，已经很少有风湿病专科医生还在应用秋水仙碱治疗急性痛风性关节的发作了，尤其是静脉给药。原因有三个：1）秋水仙碱通过抑制肌球蛋白myosin的收缩，抑制嗜中性白细胞吞噬尿酸盐结晶而达到治疗急性痛风性关节炎的目的。秋水仙碱本身不能抑制已经开始了的炎症的瀑布型连锁反应，所以对急性炎症的控制比较慢；2）痛风性关节炎多累及脚、踝、膝等下肢关节，秋水仙碱的最大副作用为腹泻，如果要一个痛风性关节炎病人一天上十次厕所，是一件非常残忍的事；3）也是最重要的，近年来在欧洲连续报道痛风病人因服秋水仙碱而致命，特别是静脉给药，让许多风湿病医生改变了他们的治疗方案。在我接受风湿病训练的医院里，也有因服秋水仙碱毙命的病例，所以我被告知，用秋水仙碱治疗急性痛风，是一个大大的“NO！”

如果病人在服用秋水仙碱后：1）每年仍有超过3次的急性痛风性关节炎发作；2）或有结节性痛风性关节炎；3）或有尿酸盐肾结石；4）或是血尿酸水平高度增高 [女性超过10，男性超过13（与肾结石和痛风性肾相关）] 时才能应用降尿酸的药物。最常用的药物是别嘌呤（Allopurinol）100mg每日一次起，每月检查一次血尿酸，逐步加量。治疗的目标是：1）无急性痛风性关节炎的发作；或者2）结节性痛风，尿酸盐肾结石和高尿酸血症时达到血尿酸水平低于6mg/dL。决不能在急性痛风性关节炎发作后的四星期内启用秋水仙碱和其它降低血尿酸药物或者改变它们的剂量。这样做的结果会造成持续不停或非常频繁的痛风性关节炎的发作。

4）长期应用激素或者NSAIDS来预防和治疗痛风的作法已经过时，对病人造成的伤害要大大地超过好处。




治疗上，在急性期应该用激素和秋水仙碱0.6mg，每日两次。如不行的话可再加上消炎痛50mg，每日两次（短期），一但急性关节炎得到控制，应该停药。如果急性痛风性关节炎得到控制，四周后开始增加别嘌啉（增加100mg/日，如果已经在用的话）或开始用别嘌啉（在原来用过的剂量上加100mg/日）。然后每个月测一次血尿酸盐浓度，治疗的目标是血尿尿酸浓度低于6mg/dL和无急性痛风性关节炎的发作。如果达不到目标的话，每月增加100mg。如果病人的肾功能正常，每日用600-800mg别嘌啉应该没什么问题。如果别嘌啉到了600-800mg/日还是不能控制急性痛风性关节炎的发作，可以考虑用丙磺舒（Probenecid）0.5g，每日一次，然后增加到1-2g，每日一次。因为在服用丙磺舒的时候，病人每天需要饮用两升的水，非常难以保证，我不到万不得已，是不会用促进排尿酸药物的。要记住，决不能在急性痛风性关节炎发作后的四星期内启用秋水仙碱和其它降低血尿酸药物或者改变它们的剂量。



如果有了痛风性关节炎的明确诊断（偏光显微镜下见到细胞内尿酸盐结晶或痛风石内容物里见到尿酸盐结晶），如果病人还在急性发作期的话，我会使用：

1）强的松40mg/日，服两日，20mg/日，服两日，10mg/日，服三日，然后停药。

2）秋水仙碱0.6mg，一日两次。如果病人四个月无新的痛风性关节炎发作，减到一日一次。如再有新的痛风发作，立即增加到一日两次，周而复始。

3）等到关节疼痛消失后四周，如果病人没有服用别嘌呤的话，开始服用别嘌呤起始剂量为该病人以前服用的最高剂量（前提是无副反应），如果病人仍在服用别嘌呤的话，在原有基础上每日增加100mg。

使用别嘌呤的原则是只要能够耐受，病人将终身服药，不能断断续续的服药，在痛风性关节炎活动期间不能改变别嘌呤剂量，一定要等到关节疼痛消失后四周才能增加剂量（每次增加量一般为100mg/日）。血尿酸水平的突然变动（无论是增高还是减低），将造成急性痛风性关节炎的发作。

根据病人的具体情况，每月或2-3月随访一次，按照病人的临床表现（有无新的痛风性关节炎的发作），血尿酸和肾功能，来调整别嘌呤的剂量。别嘌呤治疗痛风性关节炎的目标为无新的关节炎发作和血尿酸水平低于6mg/dL（对不起，我不知道应该换算成多少umol/L），但前者更为重要。

如果没有达到目标，根据上面提到的用药原则，增加别嘌呤剂量（100mg/日），直到急性痛风性关节炎得到完全控制。如果病人的肾功能正常的话，应该能够耐受别嘌呤800mg/日。

4）停用小苏打，因为没有证据说明这样做可以治疗痛风性关节炎。当然，同时患有尿酸盐性肾结石例外。

如果这个病人的急性痛风性关节炎得到完全控制，同时也没有慢性痛风性关节炎，他的预后会很好，只要控制好饮食，服用别嘌呤，应该不会造成残废。

如果日后再有反复，也是很常见的，因为目前的治疗方法并没有治愈患者的痛风，无论什么原因造成血尿酸形成增加或排泄减少或局部的创伤或各种压力（例如心肌梗塞、外科手术、严重感染、肾功能衰竭、脱水）都会造成急性痛风性关节炎的发作，只要按照上面的方法再治就行了。



立加利仙（Narcaricin）即苯溴马隆（Benzbromarone），是一种促尿酸尿类药物（Uricosuric Agents），因为该药曾因肝脏的毒性被厂商撤出市场，至今尚未获美国FDA批准重新上市，所以，我从未用过该药。

但作为一种促尿酸尿类药，苯溴马隆也有同样的问题：
1）病人每天要保证2000ml以上的尿量，否则很容易产生尿结石；
2）病人的肾功能如果不好的话，非但起不到很好的作用，还会增加辅作用。
基于上述原因，我不到不得已的时候，是不会使用促尿酸尿类药的。如果要用苯溴马隆的话，只要能够耐受的话，是终身服用。

次外，苯溴马隆在肝脏经Cytochrome P450 (CYP) 2C9 代谢，可能和许多其它药物发生配伍问题。





痛风激素的用法：

1）如果从对肾上腺的抑制出现激素诱导的肾上腺机能减退这个角度来说，“激素用药在一周内可以骤停不用减量渐停”。

2）如果强的松是用来治疗急性痛风性关节炎的话，原则是用最少量的激素有效地控制急性痛风的发作。如果您用一天便停止的话，到不了第三天，关节炎就会复发。

3）如果我们从痛风性关节炎的发病机理来看：A）因为关节局部的尿酸盐浓度增加形成新的结晶，或局部损伤造成关节内微小痛风结节的溶解释放出游离的尿酸盐结晶；B）嗜中性细胞吞噬游离的尿酸盐结晶，然后释放出炎性因子并迅速循环放大；C）产生关节炎，并在12-24小时内达到顶峰；D）关节炎一般在7-14天内逐渐缓解；E）游离尿酸盐结晶在28天内逐渐沉积在微小痛风结节中并趋于稳定。

4）如果我们从痛风性关节炎的治疗上看：A）通过饮食控制和避免脱水来降低血尿酸水平，用降尿酸的药物降低血尿酸产生和增加尿酸盐排泄，以此渐少尿酸盐结晶析出；B）尽量避免外伤，减少关节内稳定的微小痛风结节释放出游离的尿酸盐结晶；C）用秋水仙碱抑制嗜中性细胞吞噬游离的尿酸盐结晶；D）用NSAIDS或激素抑制炎症反应。

5）为了有效的治疗痛风性关节炎：A）用降尿酸盐的药物一定要有经偏光显微镜证实的关节液或痛风结节中的尿酸盐结晶；B）用秋水仙碱必需要有结晶性关节炎的证据；C）在没有明确诊断的时候用抑制炎症反应的药物。

6）因为临床上许多痛风性关节炎病人在一次发作之后，在调整了生活饮食习惯后，不知要到何时才会有第二次发作，所以不主张在第一次发作后就用降尿酸盐药物或秋水仙碱来预防下一次的痛风性关节炎的发作。

7）因为NSAIDS只阻断前列腺素，并不能抑制全部炎症因子的反应，所以治疗痛风性关节炎的效果不佳，犹其是在关节炎的早期，当炎症反应呈几何级数放大的阶段，更是如此。所以，用NSAIDS治疗痛风性关节炎的结果是，尽管疼痛和炎症有所减轻，但病程一般不会有很大的改变，关节炎造样要延续7-14天。

8）因为秋水仙碱主要阻断嗜中性细胞继续吞噬尿酸盐结晶，不能阻止已经开始了的炎症反应，所以作用也不很明显。因为应用大剂量秋水仙碱治疗痛风性关节炎的副作用较大，所以，我只用来预防痛风性关节炎的发作，而不用来治疗急性痛风性关节炎的发作。

9）激素作用于炎症反应链的多个环节，最主要的是阻断细胞内第二信使系统的NFkappaB，如果及早使用的话，可以完全阻断炎症的反应。我要求病人随身携带强的松，一但痛风性关节炎发作（几乎所有的病人都知道痛风性关节炎发作时的滋味），在第一分钟里就服下40mg强的松，彻底阻断刚刚冒头的炎症反应。因为一但有了痛风性关节炎的急性发作，关节内的微小痛风结节都是松散的，这样才会有游离的尿酸盐结晶，激发关节炎，所以一定要连续服用数天的激素，等微小痛风结节稳定后，才能停药。至于用多少，用几天，要因人而宜。对于一般的病人，如果照我上面所说的去做，就可以了，弄得太复杂反倒不好。

10）因为在每次痛风性关节急性发作的28天内，关节内的微小痛风结节仍不稳定，所以在此期间，无论血尿酸盐的浓度增加还是减少，都可能造成新的尿酸盐结晶析出而游离在关节腔内，产生新一轮的痛风性关节炎的发作。因此，在一次痛风性关节炎的发作之后的28天内，不能启用或改变降尿酸盐药物的剂量。



秋水仙碱与激素的应用问题：

口服秋水仙碱作为首选治疗治疗的证据是1987年发表在Aust NZ J Med，17：301上的一篇只有43个病人临床研究，48小时后与安慰剂对照相比有显著的意义。如果您再看结果的话，只有三分之一的病人疼痛减少了50%。但所有22个接受秋水仙碱治疗的病人都有恶心、呕吐和腹泻的副作用。凭心而论，让一个大脚趾关节痛风发作的病人一天上十次厕所是一件非常残酷的事。我完全同意病人如果对秋水仙碱反应良好有助于诊断痛风的说法，但这与临床上治疗痛风是两回事。

而激素治疗急性痛风的证据则要比秋水仙碱来的更好一些，Man等在一个90名病人的临床研究中证明强的松龙要比消炎痛有效（P = 0.0026）（ Ann Emerg Med. 2007 May;49(5):670-7. ）。Janssens等人研究了120名急性痛风病人后发现用强的松与奈普生同样有效，副作用也没有区别（ Lancet. 2008 May 31;371(9627):1854-60）。但是这两篇文章的缺点是没有安慰剂对照，也没有说明他们的病人在开始治疗的时候，关节炎已经发作了多长时间。我个人的经验是，如果病人在刚开始发作时就服用强的松40mg，关节的疼痛也就只有1-2小时，是不会再出现关节炎的，达到这个效果的病人至少有95%。而秋水仙碱和NSAIDS都做不到这一点。

好贴！我大伯患痛风已经4年啦，他与别的患者格外不一样，只要沾一点点荤或者腌菜之类的立马就疼，口服了好多药都不行（具体用药不详），我每次给他就用10mg地米和香丹20ml（分开静滴），效果很好，就是他疼的次数太多，现在都不敢给他用药了，整个人都胖了一倍，他能不能用您上面写的那个激素疗法？