复发性口疮——请你辩治

王X 女 50岁，，XX镇XX村13组。就诊日期：2014-12-14
顽固性口疮十多年，每年反复发作，近两年来发作频繁，间歇时间逐渐缩短，溃疡此愈彼起，疼痛，言语、饮食皆感不便。伴慢性胃炎，上腹部饱胀而不痛，食后加重，呃逆、嗳气频频，嘈杂；心烦失眠，唇淡面白而黄，怕冷不出汗，手脚心烦热发奇痒，眼眶发热流泪；舌面开裂，口腔溃疡分布在舌边、下唇粘膜，溃疡周边轻微红肿，前门齿龈胀疼，张口即觉牙齿缝间隙进风，便干而秘，两三日一行。舌质淡，苔白薄，脉沉细无力。前医均给凉药泻火，清胃散、黄连上清片、白菊花等罔效。
辩证;
证型：
治则：
方药：
欢迎大家讨论，为了不影响讨论特设加密，答案在2楼，10天后公布。

证型：脾胃失调，水火不济：
治则：调中补虚，潜阳封髓：
选方：甘草泻心汤合潜阳封髓丹化裁：
黄连10g黄芩10g干姜6g党参15g半夏10g五倍子10g肉桂5g细辛5g丹皮10g鳖甲10g砂仁10g制附子6g升麻10g当归15g生地10g白芷10g生龙骨30g牡蛎30g甘草15g 水煎服。
治疗结果：服药两剂后上腹部饱胀减轻，嗳气消失。患者自诉服药后胃里从来没有这样舒服过，大便反而不干而通畅，溃疡虽未愈合，但疼痛消失。
服药四剂后溃疡红肿消退，开始愈合，前门牙胀疼，牙缝进风感消失，手脚心烦热发奇痒消失，胃口大开。效不更方，连服二十剂诸证息除。

讨论：整体辩证为脾胃失调，寒热错杂，水火不济，心肾不交。辨病以口疮和痞证为两大病证，二者可以按照中医整体观念，找出发病的内在规律整体辩证，同时治疗，两者之间的同异关系分述于下：
1、口疮：阴气太盛，逼出元阳，浮阳在外致手脚心烦热发奇痒，浮阳在上眼眶发热流泪；舌为心之苗，心阳外越龙雷之火不能潜藏则舌面开裂，口腔溃疡。病程较长且反复发作，溃疡周边轻微红肿，前门齿龈胀疼，张口即觉牙齿缝间隙进风，属虚火无异。阴寒内盛，阴气内结则便干而秘，两三日一行。所以，前医均给凉药泻火，清胃散、黄连上清片、白菊花等罔效。
法宜潜阳，方用潜阳封髓丹。潜阳封髓丹一方，乃纳气归肾之法，亦上、中、下并补之方也。此方能治一切虚火上冲，牙疼，咳嗽，喘促，面肿，喉痹，耳肿，目赤，其根本在于调和水火，交通阴阳。
2；痞证：水火不济，心肾不交，源于中焦脾胃功能失调，上腹部饱胀食后加重，呃逆、嗳气频频，嘈杂心烦，欲通上下者取于中；甘草泻心汤补中益脾胃，使脾胃之气复职，既生化气血，又主持其功能，除此之外还被认为是粘膜修复剂，是治疗狐惑病（口、眼、生殖器综合证）属湿热型 表情沉默，精神不振，身热，失眠，烦躁，喉痛，咽烂，阴痒阴部或阴中溃疡，唇内侧颊膜烂或舌两侧溃疡，不欲饮食。这里有个问题：临床上我们遇到寒热错杂证如口腔溃疡，大便溏泄的上火下寒证被认为是胃中有热，肠中有寒，可本例“便干而秘，两三日一行”是热？是燥？还是阴寒内结？

答案已解密（二楼），欢迎大家继续讨论！

爱好中医 发表于 2015-1-26 23:34

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该病案很像王幸福老师的一个病案，也许有异曲同功之妙。

其实我并不知道王幸福是何许人也，用潜阳封髓汤治疗复发性口腔溃疡是一次在专业组讨论中儿科老师推荐的处方，用甘草泻心汤治疗复发性口腔溃疡也是专业组心态平衡老师的的杰作， http://www.jcys120.com/thread-446938-1-1.html
这个患者既有复发性口腔溃疡，又有慢性胃炎，我是吸取他们二位的精华，把两方合用，所以效果凸显；在此一并谢过！

未悟道 发表于 2015-2-2 23:03

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1，寒凉有：黄连10、黄芩10、丹皮10、生地10、升麻10==50；
温热有：干姜6、细辛5、肉桂5、附子6、半夏 ...

感谢你的回复，结合我学习你的帖子，顺便答复一下：
“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，以温药服之“。这个是你的【伤寒学习笔记---71；腹满寒疝宿食病篇脉证治第十】例举的的条文。
趺阳脉微弦---
悟道文：“趺阳脉，在足背，候脾胃气。微弦，是合解还是分解，无深意，我们一般也不去摸趺阳脉。所以只理解为是用脉来表述病机的，微主阳虚，弦主阴盛，这是定性。上篇的胸痹，寸口脉阳微阴弦，这里的趺阳脉，是候脾胃的，就是脾胃阳虚阴盛。脾胃虚寒，弦为肝脉，这是定位。王老讲是论述中阳虚寒，肝气上逆的病机。
法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛---
胠，qu；---胁的上部与腋的下部相交接的地方，叫做胠。我觉得今天我们就直接理解为胁，把部位范围向上扩大一些就可以了。
《语译》：一般来说是腹部胀满常见的脉象，但有的患者腹部并不胀满，那么往往会有便秘、两胠疼痛的症状。
你再看看，和这个病例有没有很多相似之处？
并不是寒热药对的剂量之比！这些都是古人在探索消化系统的疾病和便秘的关系，现代医学把它称为“习惯性便秘”，什么叫习惯性？一般来讲：把习以为常的一些意识、动作在长期的生产活动中形成一种自主和不自主的而且规律、自然的动作和意识称为习惯。那么，“习惯性便秘”即包括意识（排便意识）又包括动作（排便反射）。某一个环节有问题都会引起“大便难”。我在网站发过一个帖子，“赛因塞用治便秘”就是在探讨温热补益药为什么能治疗便秘的机理。关键是药理是不是符合病机！

悟道文：“王老说，“便难”和便秘不一样，是肠道传化不及。各家据文义，解释为没有腹满的，必见便难，腹满与便难不是并见。而临床上一些功能性的腹胀，时满时胀，腹中窜痛，矢气则舒，常兼便难。便质不干不硬，但是蹲很长时间大便不下来。有意思的是........”。
顺便回复一个问题，我觉得便秘和大便难是一回事，便秘不是专指大便干燥，这个“秘”实际上指秘而不下，包括便质干和便质不干秘而不下。可能和王老的观点不一致。