小儿腹泻

小儿腹泻（或称腹泻病）是一种由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合症。是我国婴幼儿最常见的疾病之一。6个月~2岁婴幼儿发病率高，一岁以内占半数，是造成儿童营养不良，生长发育障碍的主要原因之一。引起儿童腹泻病的病因分为感染性及非感染性两种，不同病因引起的腹泻常各具临床特点和不同临床过程，故在临床诊断中常包括病程、严重程度及可能的病原诊断.
【诊断程序】
步骤一是否存在腹泻→重要疑诊线索
大便次数大于或等于3次/天，性状由成型便变成稀便、粘液便、稀水便、稀薄或带水，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫，重者大便每日10余次，多为黄色水样成蛋花汤样便，含有少量粘液，少数患儿也可有脓血便。
步骤二是否不是引起的上述表现→排除线索
便常规无或偶见少量白细胞者：①生理性腹泻。②导致小肠消化,吸收功能障碍的各种疾病，如乳糖酶缺乏,葡萄糖-半乳糖吸收不良.
便常规可见较多的白细胞：①细菌性痢疾:常有流行病学史,起病急,全身症状重.大便次数地多,量少,排脓血便伴里急后重,大便显微镜检查有较多脓细胞,红细胞和吞噬细胞,大便细菌培养有痢疾杆菌生长可确诊。②坏死性肠炎:中毒症状严重,腹痛,腹胀,频繁呕吐,高热,大便暗红色糊状,渐出现典型的赤豆汤样血便,常伴休克。腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张,肠间隙增宽,肠壁增厚等。
步骤三确诊的重要依据
小儿腹泻的诊断程序应包括以下步骤：首先根据患儿的大便次数及性状有无改变而确定是否存在腹泻以及脱水程度及性质,是否有酸碱失衡，离子紊乱，病程诊断及病因诊断。

1.粪便常规检查：镜检可见少量黏液，脂肪滴或红、白细胞。
2。粪便细菌培养、病毒分离、真菌培养可阳性。
3。血生化检查：血清钠、钾、氯、钙，碳酸氢根测定或血气分析。
步骤四病因诊断
引起儿童腹泻病的病因分为感染性及非感染性两种.感染性腹泻可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起,根据大便常规化验结果可分为两种情况：
无或偶见少量白细胞为侵袭性细菌以外的病因,如病毒,非侵袭性细菌,寄生虫等肠道内,外感染或喂养不当引起的腹泻,多为水样泻。
有较多的白细胞表明结肠或回肠末端有侵袭性炎症病变,常由各种侵袭性细菌感染所致,仅凭临床表现难以区别,必要时进行便培养、细菌血清型和毒性检测以定诊。非感染因素有饮食因素、气候因素等引起消化功能紊乱而致腹泻.是否有其他离子紊乱
低钾血症： 血钾正常值 3.5~5 mmol/L。当<3.5 mmol/L时可考虑低钾血症。四肢无力，严重者可出现肌麻痹；腹胀，肠鸣音减弱或消失；心音低钝，可发生心律不齐，心电图示T波低平，出现u波；腱反射减弱或消失；多尿，可出现碱中毒。
低钙血症:血钙正常值为2.24~2.75 mmo/L。当<2.2 mmo/L时，结合临床可诊断。常见于腹泻久及活动性佝偻病小儿,脱水-酸中毒时可不出现症状,随着脱水酸中毒纠正,可出现症状:手足 搐溺或惊厥。
低镁血症:正常血镁0.7~1.0mmol/L,常见于长期腹泻及营养不良.除神经肌肉兴奋性增强时,少数情况还有心动过速,室性早搏等.当输液后出现震颤、手足搐溺或惊厥,补钙无效时,应想到缺镁。
步骤六病程分期
病程在2周以内的腹泻为急性腹泻.病程在2周~2月为迁延性腹泻,慢性腹泻的病程在2个月以上。
【治疗程序】
一般治疗 原则为调整饮食,预防并纠正脱水,合理用药,加强护理,预防并发证。
急性腹泻治疗
饮食疗法：强调继续饮食,由严重呕吐者可暂时禁食4~6小时(不禁水),好转后继续喂食,病毒性肠炎可暂停乳类改为豆类,腹泻止后逐渐恢复营养丰富的饮食,并每日加餐一次.
纠正水电解质紊乱及酸碱失衡:
口服补液：轻度脱水50~80ml/kg,中度脱水80~100ml/kg,8~12小时内将累计损失量补足,脱水纠正后,可将剩余口服ORS用等量水稀释,按病情需要,随时口服。静脉补液:中度以上脱水,吐泻严重或腹胀的患儿。第一天补液量:包括累计损失量,继续损失量和生理需要量,一般轻度脱水约为90~120ml/kg,中度脱水120~150ml/kg,重度脱水150~180ml/kg;溶液性质,一般等渗性脱水用1/2张含钠液,低渗性脱水用2/3张含钠液,高渗性脱水用1/3张含钠液,若临床判断脱水有困难时,可先按等渗性脱水处理;输液速度,取决于脱水程度,对重度脱水有明显周围循环障碍时,应先快速扩容,用2:1等张含钠液20ml/kg,总量不超过300ml,30~60分钟内快速输入,累计损失量在8~12小时内补充,约每小时8~10ml/kg,脱水纠正后,补充继续损失量和生理需要量时,速度宜慢,于12~16小时内补完,约每小时5ml/kg,补液性质1/3~1/5张.纠正酸中毒:因输入的混合溶液中,已含有一部分碱液,输液后循环和肾功能改善,酸中毒即可纠正.亦可用测得血气结果计算.所需要5%的碳酸氢钠毫升=｜BE｜ x0.5/kg,一般首次给计算量的1/2,根据治疗后复查情况决定是否继用.重度酸中毒伴重度脱水时可用1.4%NaHCO3,每次20ml/kg,扩容即可同时纠酸。纠正低钾血症:有尿及来院前6小时内有尿即应及时补钾,浓度不应超过0.3%;每日静脉补钾时间不应少于8小时。细胞内钾浓度恢复正常要有一个过程,因此纠正低钾血症需要有一定时间,一般静脉补钾要持续4~6天;纠正低钙血症:出现低钙症状时可用10%葡萄糖酸钙(每次1~2ml/kg,最大量不超过10ml/次),加葡萄糖稀释后静注,低血镁者用25%硫酸镁按每次1~2ml/kg,深部肌肉注射,每6小时1次,每日3~4次,症状缓解后停用。第2天以后的补液:主要是补充继续损失量(防止发生新的累计损失)和生理需要量,继续补钾,供给热量,一般可改为口服补液,若腹泻的频繁或口服量不足,仍需静脉补液,用1/3~1/5张含钠液补充生理需要量,用1/2~1/3张含钠液补充继续损失量,按丢多少补多少,随时丢随时补原则,仍需注意补钾及纠酸。
药物治疗:①控制感染:水样便腹泻多为病毒及非侵袭性细菌所致,一般不用抗生素;粘液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染,应根据临床特点针对病原经验性选用抗菌药物。②肠道微生态疗法。③肠粘膜保护剂。④避免用止泻剂。⑤补锌治疗。
迁延性和慢性腹泻治疗：因迁延性和慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症,病情较为复杂,必须采取综合治疗措施.①调整饮食:应继续母乳喂养,人工喂养儿应调整饮食,保证足够热能。②双糖不耐受患儿采用豆浆或去乳糖配方奶粉。③过敏性腹泻治疗:如在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善时,应考虑食物过敏(对牛奶或大豆蛋白过敏)的可能性.应改用其他饮食或水解蛋白配方饮食。④要素饮食:是肠粘膜受损伤时的理想食物。⑤静脉营养:少数患儿不能耐受口服营养物质者,可采用静脉营养。⑥药物治疗:抗生素仅用于分离出特异病原的感染患儿,并根据药物敏感试验选用,应用微生态制剂和肠粘膜保护剂。⑦中医辨证论治有较好疗效。
【临床经验与注意事项】
1．治疗后观察腹泻的情况，大便次数与性状有无好转并继续观察脱水情况,记录患儿液体出入量,注意有无脱水征象 ,比较治疗期前后脱水的变化。
2．轻度腹泻经口服药物,症状可很快好转,可在门诊治疗,中重度腹泻,尤其呕吐严重不能进食,服药困难时,须留院观察,进行静脉补液或住院治疗。
3．观察代谢性酸中毒表现,应及时查血PH值,应用碳酸氢钠纠正酸中毒。
4. 密切观察低血钾表现,当发现患儿全身无力,哭声低弱或不哭,吃奶无力,肌张力低下,反应迟钝,恶心,呕吐,腹胀及听诊肠鸣音减弱或消失等,应及时检测血钾，如血钾减低需及时补充钾盐。
5．注意纠酸后,血钙离子降低,可能出现低钙性手足搐溺或惊厥,须及时补充钙剂。