发热、咳嗽、咳痰，伴双下肢水肿一周

患者，女，65岁，发热、咳嗽、咳痰，伴双下肢水肿一周

患者三天前无明显 诱因出现发热伴双下肢水肿，体温最高39度，无寒战，无头痛，无恶心呕吐，活动后呼吸困难，咳嗽、咳白色粘液痰，未特殊处理，发病来饮食差，睡眠差，二便正常。

三年前因为“呼吸困难”住院治疗，检查出乙肝、房早，否认肺结核病史。

查体：
T：38.5度 P90次/分 R 26次/分 BP：100/60mmHg

一般情况差，面色晦暗，神志清楚，计算力、定向力正常，巩膜轻度黄染，气管居中，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音，未闻及水泡音，心律不规则，未闻及病理性杂音，腹膨隆，剑突下压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音3-4次/分。



辅助检查：

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

患者的胸片及胸部CT检查结果请看这个帖子：http://www.jcys120.com/thread-282813-1-1.html

请大家讨论：

1、病例特点

2、疾病诊断

3、鉴别诊断

4、如何治疗


请大家按照要求讨论的四个方便进行回帖讨论，精彩发言一定重重奖励！

---

为了方便大家讨论分析，附上患者的治疗过程，因为病情较重，已经跟患者家属沟通，建议其转上级医院，目前患者仍在住院中！！！

治疗过程：入院后，给予抗生素、地米控制体温、感染，营养支持，因患者高热，进食差，没使用利尿剂，用药第一天后患者体温未再升高，第三天上午停地米，下午体温再次出现发热38.5度，给予安痛定2ml 地米2mg 肌注后热退，第四天地米继续使用，体温正常，第七天停地米后体温未再反复。

（开始第一天使用青霉素，第四天后改为头孢哌酮钠舒巴坦钠、甲硝唑、左氧氟沙星三联抗生素，炎症才得以控制）

治疗第七天至第十天未调整方案，患者自述无不适，只感食欲差，双下肢水肿减轻。第十天在静滴VC、B6、西咪替丁这组液体的时候患者出现类似抽搐（患者家属描述，牙关紧闭，蹬腿，家属急给患者口服速效救心丸，一分钟左右缓解，问患者，自述自己做了个梦，家属以为做梦，没来反应，结果半小时内再次发作一次），赶到时患者已经停止发作，问其对刚才的事情有无感觉，仍说是感觉自己做梦，无不适，查体，心率绝对不规则，60次/分，四肢活动自如，给予吸氧，观察处理）

患者肺部首先考虑肿瘤，做PPD把结核排除一下，虽然有慢性肝炎，也不能排除转移性肿瘤的可能，建议做增强CT或者核磁，急查电解质，及时纠正电解质紊乱，慢性肝炎最怕这个了，先保守治疗，及时的转上级医院吧

个人拙见:诊断该病为1肝癌并肺部转移,2肝腹水并发感染,3右心功不全
依据为:有发热,咳嗽,咯白色粘液痰,闻及哮鸣音.有乙肝史,有移动性浊音,有下肢水肿,以及心电图,胸片,cT,B超等技术检查.
应鉴别,肺结核,肺脓肿,肝硬化等 .
治疗,建议转院(本病不是我基层能治的),
进一步检查,做PET,穿刺做活检

有不对的地方请指正

诊断：1、肺感（发热、咳嗽、咳痰、体温最高39度、可闻及散在哮鸣音、白细胞增高、中性粒细胞分类增高，应查X片、肺部CT；肺源性心功能不全（右心衰）双下肢水肿一周、饮食差、面色晦暗、心律不规则、黄疸、腹部移动性浊音、肝功能异常、肺型P波、房早、电轴右偏、RV1+SV5都显示右心衰；有抽搐、神志方面的变化是否应该考虑存在低氧血症及肺脑的情况？应该查血气、电解质、酸碱。2、乙肝、肝硬化：黄疸、纳差、腹部移动性浊音、水肿、肝功能异常、B超，有神志及抽搐应想到肝性脑病，查脑电图、血氨、肝穿刺；肝内有低回音结节应想到肝癌、及肝囊肿、血吸虫等鉴别。
抗炎、改善通气、强心、利尿、保持水、电解质、酸碱平衡、保护肝功能、及对症治疗等。
、

栓塞性静脉炎伴感染，

大叶性肺炎 。。。。。

怎么我电脑上辅检及CT.X线都是空白。肝CA（肝性脑病？）查甲胎蛋白，血氨。肺心病（脑病？）查血气分析可能性不大。细菌感染。心衰。门静脉、肺动脉、主动脉高压聚于一身？太不可思议。

首选青霉素我觉得不合适，头三天没有发烧我觉得和地米有很大关系，双下肢水肿考虑心衰，肝硬化，病人由老慢支都发展到心衰了，期间肯定输液很多，要考虑青霉素耐药，反正此类病号我会首选头孢。喹诺酮类药物对肝脏有损害，权衡利弊不知道该不该用，还请老师们指点迷津

一、病理特点：1.患者老年女性，既往有“呼吸困难”“肝炎”“房早”病史。
2.无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰、伴双下肢水肿一周。
3.查体可见巩膜轻度黄染，双肺呼吸音低，可闻及哮鸣音。心律不规则。
4.化验血常规示：WBC 21.23 *10.9/L 中性粒细胞比91.14%。肝功能示：总胆红素48.89 umol/L直接胆红素 31.80umol/L胸片示左肺上野呈大片状高密度影，边界不清，部分可见液平面呈空洞状。肺CT示：左肺占位性病变 。
二、疾病诊断：1.肺部感染、肺癌不除外
2.冠心病
房早
心衰
3.肝硬化、腹水
三、鉴别诊断：1.肺脓肿
2.肺结核
3.肝癌
四、治疗：继续抗炎、止咳、化痰、强心、利尿、保肝、营养支持等治疗。
以上是我个人愚见，望各位老师多多指点。

魏乐妮响 发表于 2012-6-24 21:26

登录/注册后可看大图

诊断：1、肺感（发热、咳嗽、咳痰、体温最高39度、可闻及散在哮鸣音、白细胞增高、中性粒细胞分类增高，应查 ...

同意你的分析，很全面。

1肺部感染2乙肝肝硬化 腹水 低蛋白3房早4右心衰竭 本人愚见： 主要抗感染，同时控制液体量，给予利尿剂（考虑右心衰不严重，腿肿与低蛋白有一定关系），利尿可减轻心脏负担还可以减轻腹水，同时输注营养心肌类药物，矫正心肌供血，可纠正房早及抽搐症状（考虑心率失常，心肌收缩力下降，脑供血不足引起）。同时要查电解质，扫腹部CT， 抽腹水病理检查。对症处理，矫正低蛋白，补充电解质。我个人认为患者抗炎治疗不明显用三联抗生素才能控制的原因是肝功能不好，肝硬化还会加重感染，所以用药要时刻考虑患者肝功，保肝，促进机体代谢！

我觉得病人还没到肝性脑病的程度，精神清楚，性格无异常，可查血氨含量，明确诊断。

1、肺心病合并感染
2、肝硬化伴腹水【不排除肝癌】
3、肺癌？

诊断；1. 乙肝，肝硬化腹水，肝性脑病。
2. 心衰2度
，心功能3级，
3.肺炎，肺脓肿。
其它各位说了，不重复。

慢性肝炎肝硬化肝癌肺转移肝性脑病心率失常肺感染

本病例首先是感染加重了肺心病致右心功能不静脉血回流不畅全出现双下肢水肿，肝脏淤血使得原有的肝硬化加重出现腹水指症，大量肝毒性药物治疗也加快了肝病的进展，特别是西咪替丁有致中枢神经反应短时癫痫发作不良反应。所以本病治疗首先是抗感染治疗避免使用肝毒性大的药，第二解痉平喘化痰强心利尿治疗，第三是保肝护肝治疗。

一、病理特点：
1.患者老年女性，既往有“呼吸困难”“肝炎”“房早”病史。
2.无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰、伴双下肢水肿一周。
3.查体可见巩膜轻度黄染，双肺呼吸音低，可闻及哮鸣音。心律不规则。
4.化验血常规示：WBC 21.23 *10.9/L 中性粒细胞比91.14%。肝功能示：总胆红素48.89 umol/L直接胆红素 31.80umol/L胸片示左肺上野呈大片状高密度影，边界不清，部分可见液平面呈空洞状。肺CT示：左肺占位性病变 。
二、疾病诊断：
1.肺炎。肺占位性变
2.肝硬化、腹水。
3.肝性脑病？
4.肺心病
三、鉴别诊断：
1.心衰
2.肾炎
3.肺梗
四、治疗
保肝护肝。消炎利尿。检查血氨。

这病人的治疗过程是很讲究技巧的哟。。。。。。

穿刺做活检.

支持9楼的分析，但是应该加上肝性脑病，