下腹包块一年，疼痛3天

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患者，女，52岁，发现下腹包块1年，下腹疼痛3天，于2001年11月12日入院，平素月经规律，经量多。既往高血压病史7年，服用复方降压片，无心脏病及肺脏疾病史，无血栓病史，诉曾有心前区憋闷症状史，未明确诊断。体检T37.6℃，P84次/min，R20次/min，BP140/90mmHg，偏胖，心肺未闻及异常。妇科检查:子宫孕12周大小，结节感，质硬，活动，压痛。辅助检查:B超示:子宫增大，形态失常，浆膜下、肌间探及多低回声结节，最大直径8cm。心电图检查:窦性心律，大致正常心电图。实验室检查:WBC11.1×10 9 /L，RBC4.62×10 12 /L，Hb121g/L，PLT255×10 9 /L，凝血全项正常，血糖9.8mmol/L。于2001年11月15日在连续硬膜外麻醉下行全子宫切除术，术中出血100ml。术后平卧6h改半卧位，床上活动，术后3天起床轻微活动，于11月20日16:20到卫生间排大便起立后觉胸憋、胸痛、咳嗽，出现紫绀、呼吸困难、神志尚清、呈极度恐惧状、全身出冷汗、P144次/min、BP70/50mmHg，约8min后意识丧失，呼吸表浅，血压不可测及，双侧瞳孔散大固定给正压吸氧，气管插管，胸外按压，药物治疗，心律曾出现室速改变，给电击除颤、心脏体外起搏等心肺复苏抢救，120min未恢复呼吸、心跳，于2001年11月20日18:20死亡。抢救期间心电图:Ⅰ导S波加深，V 1～6 T波低平，Ⅲ导出现大Q波，伴不完全性右束支传导阻滞。术后病理诊断:子宫肌间多发性平滑肌瘤伴红色变。

1考虑什么病？
2.死亡原因？

期待后续结果

考虑：心肌梗死。原因是，术后血栓形成梗死。

心肺栓塞，术后血栓形成。

"排大便起立后觉胸憋、胸痛、咳嗽，出现紫绀、呼吸困难、神志尚清、呈极度恐惧状、全身出冷汗、P144次/min、BP70/50mmHg，"根据患者表现是急性肺梗死。术后血栓形成，血栓进入肺动脉栓塞后形成急性心功能不全致死。

考虑心肌梗死的，卫生间排大便起立后觉胸憋、胸痛、咳嗽，出现紫绀、呼吸困难、神志尚清、呈极度恐惧状、全身出冷汗、P144次/min、BP70/50mmHg，约8min后意识丧失，呼吸表浅，:Ⅰ导S波加深，V 1～6 T波低平，Ⅲ导出现大Q波，伴不完全性右束支传导阻滞。

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红色样变是一种特殊类型的肌瘤坏死，多见于单一较大的壁间肌瘤，常发生于妊娠或产褥期，可能与局部组织缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部组织出血、溶血有关，使血液渗入瘤体，肉眼见肌瘤呈红色，似生牛肉状完全失去原旋涡状结构。

安宁老师回帖
考虑：1、多发性子宫肌瘤（浆膜下肌瘤及肌壁间肌瘤）
2、高血压1级（中危险组？）"
3、2型糖 尿病
4、肺栓塞？分析：1、中老年女性，根据其病史、症状，体征妇检及B超检查可明确子宫肌瘤及高血压病的诊断2、血糖9.8mmol/L，不排除2型糖尿病及应激或其它原因引起的暂时性血糖升高。可复查空腹血糖，必要时OGTT试验，以明确有无2型糖尿病。
3、患者曾有心前区憋闷史，虽然入院时心电图示大致正常，但中老年人不能完全排除冠心病的可能。
4、本病历的焦点在于患者在入院时一般状态尚可，既往仅有高血压病史，但为何在术后短期内死亡？引起其死亡的原因是什么？ (1) 、根据患者子宫切除术后，术后活动减少，在大便后（诱因，腹内压增高）出现了一系列症状，如果患者诊断为糖尿病那么其血液处于高凝状态，再加上术后病理示子宫肌瘤继发红色样变（红色样变是一种特殊类型的肌瘤坏死，多见于单一较大的壁间肌瘤，常发生于妊娠或产褥期，可能与局部组织缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部组织出血、溶血有关，使血液渗入瘤体，肉眼见肌瘤呈红色，似生牛肉状完全失去原旋涡状结构。）。通过上述本患者有栓子形成的条件，所以我考虑引起死亡的原因以栓塞性疾病的可能性大些。
（2）、另外患者在便后出现咳嗽，胸痛，呼吸困难，紫绀及休克等症状再加上抢救时心电图示:Ⅰ导S波加深，V 1～6 T波低平，Ⅲ导出现大Q波，伴不完全性右束支传导阻滞。我觉得更倾向于肺栓塞的诊断，咳嗽，胸痛，呼吸困难为肺栓塞的主要症状，虽这些症状不是在所有肺栓中都那么典型但加上心电图既然已经出现病Q但仅在一个导联中出现，心梗其定位诊断不明确，需动态监测。而其心电图更贴切于肺栓时心电图的表现。当然心梗也不能完全排除。无论是肺栓还是心梗，本患者在鉴别上还是存在一定的困难，如果患者没有死亡，我想必要的检查及诊断会明确的。
死亡原因：肺栓塞可能性大，不排除心梗
个人看法，期待答案！

安宁分析的非常有道理。考虑肺栓塞引起死亡。