【病例讨论】反复干咳2年

主诉：反复干咳2年
患者，男性，57岁，2年前因为一次受凉出现发热、咳嗽，无胸痛、咳血，自服头孢类抗生素，抗感冒药物后遗留反复咳嗽，无痰或者少量白色粘液痰，咳嗽无明显的时间和季节特点，患者自述在夜间和晨起咳嗽明显，夜间偶有咳嗽醒来，无胸痛、胸闷，无憋喘，活动不受限，能正常进行体力劳动。

患者自发病来，多次在当地医院行血常规检查和胸片检查，血常规正常，胸片报告提示：双肺纹理增粗。然后使用抗生素和止咳 药物效果均不明显。


既往史：体健，无慢性病史，长期吸烟15年，每日5-6支，无酗酒。

查体： T36.5°c P：75次/分 R：30次/分 BP：140/80mmhg

神志清楚，查体合作，发育正常，营养可，全身皮肤黏膜无黄染及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音，心前区无隆起，叩诊心界不大，心率75次/分，律规整，心音有力，未闻及杂音，腹软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

辅助检查：
WBC：7.5×109 /L 淋巴细胞0.74 血红蛋白 126g/L PLT 134×109 /L 血生化检查正常，胸部HRCT：肺气肿、肺大泡、主动脉硬化，心电图：正常 腹部超声：轻度脂肪肝，肝囊肿。肺功能：正常

需要讨论的内容：

1、病例特点？
2、诊断？
3、鉴别诊断？
4、治疗？

---

请大家积极参与，按照格式跟帖讨论，为了不互相影响思路，此贴暂时设置回帖仅作者可见，一周后解除，希望大家认真回帖，可以搜集整理资料，大家互相学习！

---

解除回帖仅作者可见设置！——————sxmz 2013.04.04

一，病人因受凉反复干咳二年，咳嗽以夜间早晨为重，应诊断1，变逆性咳嗽，食管反流性、
肺部有导物，
监别诊断，左心衷，肺结核，咽炎，
治疗，抗过敏，解痉平喘，

慢性气管炎？
支气管扩张？
老年“支原体”感染？
须鉴别“占位性病变”
继续抗炎治疗，抗支原体药物 ，理气、化痰。

根据楼主提供的资料：受凉后出现发烧咳嗽患者自发病来，多次在当地医院行血常规检查和胸片检查，血常规正常，胸片报告提示：双肺纹理增粗。然后使用抗生素和止咳 药物效果均不明显。不知道检查支原体没？有症状但是体征不明显 ，咳嗽时间很长，也不能排除支原体感染。

辅助检查：
WBC：7.5×109 /L 淋巴细胞0.74 血红蛋白 126g/L PLT 134×109 /L 血生化检查正常，胸部HRCT：肺气肿、肺大泡、主动脉硬化，心电图：正常 腹部超声：轻度脂肪肝，肝囊肿。肺功能：正常
高分辨率计算机体层x线摄影：肺气肿，肺大泡。这种结果还是说明感冒引起支气管炎的并发症。可以排除其它情况。
诊断：支气管炎 肺气肿肺大泡 。鉴别诊断支原体肺炎，肺结核，肺癌。
治疗：青霉素
左氧氟沙星
热毒宁 （口服止咳化痰药物最好加一点酮替芬）
青霉素过敏可以考虑 ：阿奇霉素 炎琥宁
对症治疗
注意饮食禁烟忌酒辛辣油腻饮食。

患者，男性，57岁，2年前因为一次受凉出现发热、咳嗽，无胸痛、咳血，自服头孢类抗生素，抗感冒药物后遗留反复咳嗽，无痰或者少量白色粘液痰，咳嗽无明显的时间和季节特点，患者自述在夜间和晨起咳嗽明显，夜间偶有咳嗽醒来，无胸痛、胸闷，无憋喘，活动不受限，能正常进行体力劳动。 患者自发病来，多次在当地医院行血常规检查和胸片检查，血常规正常，胸片报告提示：双肺纹理增粗。然后使用抗生素和止咳 药物效果均不明显。
既往史：体健，无慢性病史，长期吸烟15年，每日5-6支，无酗酒。
查体： T36.5°c P：75次/分 R：30次/分 BP：140/80mmhg
神志清楚，查体合作，发育正常，营养可，全身皮肤黏膜无黄染及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音，心前区无隆起，叩诊心界不大，心率75次/分，律规整，心音有力，未闻及杂音，腹软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。
辅助检查：
WBC：7.5×109 /L 淋巴细胞0.74 血红蛋白 126g/L PLT 134×109 /L 血生化检查正常，胸部HRCT：肺气肿、肺大泡、主动脉硬化，心电图：正常 腹部超声：轻度脂肪肝，肝囊肿。肺功能：正常

病例特点：从患者“2年前因为一次受凉出现发热、咳嗽，无胸痛、咳血，自服头孢类抗生素，抗感冒药物后遗留反复咳嗽，无痰或者少量白色粘液痰，咳嗽无明显的时间和季节特点，患者自述在夜间和晨起咳嗽明显，夜间偶有咳嗽醒来，”可见患者初次患病后没有得到及时根治，外感虽解除，支气管炎症有加重的趋势；此患者又患病日久，使用抗生素过多，有耐药的现象，故有“患者自发病来，多次在当地医院行血常规检查和胸片检查，血常规正常，胸片报告提示：双肺纹理增粗。然后使用抗生素和止咳 药物效果均不明显。”。可做药敏试验。
诊断：支气管肺炎？顽固性支气管炎？
鉴别诊断：此病需与肺结核，肺癌，支气管扩张，支气管哮喘及心性哮喘
治疗：做药敏试验后，可考虑雾化吸入，三联抗生素的联合使用，诊断性抗结核药物治疗，同时结合中药辨症用药。

、病例特点
，1男性，57岁
2长期吸烟15年
3反复咳嗽，无痰或者少量白色粘液痰，夜间和晨起咳嗽明显2年
4咳嗽无明显的时间和季节特点，夜间偶有咳嗽醒来
5双肺呼吸音粗，胸部HRCT：肺气肿、肺大泡、
6服头孢抗生素后无效
诊断：
1慢支
诊断依据，1长期吸烟15年,2反复咳嗽，无痰或者少量白色粘液痰，夜间和晨起咳嗽明显2年,3双肺呼吸音粗，胸部HRCT：肺 气肿、肺大泡
2变异性咳嗽
诊断依据 1反复咳嗽，无痰或者少量白色粘液痰，夜间和晨起咳嗽明显2年,2服抗生素后无效
病机：长期吸烟15年+受凉发热---气管损伤，气道高反应----气管慢性炎症反应+变异---慢性咳嗽，肺气肿
鉴别诊断
许多疾病伴有咳嗽症状，胃食道返流诱发的咳嗽、后鼻孔滴漏综合症，支气管内膜结核，食道裂孔疝、烟雾刺激、焦虑等都可导致慢性咳嗽。
治疗：1 忌烟，一方面烟可造成气道的慢性损伤而导致气道高反应，另一方面烟的很多化学成分也可以作为一种变应原而引起咳嗽变异，
2，抗感染，该类感染一般是轻度，或非特异性，如果痰色变黄，首选青霉素或大环内酯类。
3，化痰，痰既是炎症的产物，又是引起咳嗽的原因，可能又是一种引起变应性咳嗽的原因，（本人认为喘支之理）常用药物，甘草片，沐浴坦，溴乙新，
4，试用平喘药，常用小剂量氨茶碱，喘定片，或茶新那敏片
5，抗过敏，对不明原因疑有过敏因素的多用扑尔敏，非那根，非那根对晚上之咳效果最好。
6镇咳，对于痰量不多的咳嗽采用中枢镇咳加化痰药一起应用
苯丙哌林为非麻醉性强效镇咳药，奏效迅速，动物实验证明本品镇咳效力比可待因强2-4倍，本品的镇咳作用具有双重性，除了通过阻断来自肺胸膜牵张感受器传入的感觉神经冲动，兼有支气管平滑肌解痉作用外，尚对咳嗽中枢有一定抑制作用，但不抑制呼吸。对平滑肌的作用与罂粟碱类似，临床上不引起胆道及十二指肠痉挛或收缩，不引起便秘，未发现成瘾性。
7迷走神经阻滞药654-2片，当上法效果不佳时，应想到至晚迷走神经兴奋的可能，

慢性咽炎？

1病例特点：患者，男性，57岁反复咳嗽咳痰2年，胸片示：双肺纹理增粗，长期吸烟15年，R：30次/分，
双肺呼吸音粗，辅助检查淋巴细胞0.74 胸部HRCT：肺气肿、肺大泡 主动脉硬化。
2 诊断：慢支肺气肿（过敏性支气管炎）。
3 鉴别诊断（1）支气管哮喘：过敏体质、反复突然发作的喘息、家族史、既往史。（2）肺结核尤其是支气管内膜结核：结核中毒症状，临床表现，影像学。（3）肺癌。（4）尘肺、矽肺等等。
4 治疗：戒烟、应用小剂量的支气管输张剂、抗过敏治疗、抗感染可给予大环类脂类抗生素，过度的咳嗽要止咳，防止肺大泡破裂引起气胸。

本病例有如下特点：1.57岁男性，反复干咳2年为主诉；2.咳嗽起因为2年前上感后，咳嗽性质为干咳无痰或者少量干痰，无明显时间性和季节性，以夜间和晨起咳嗽明显。3.体查双肺呼吸音粗。辅助检查：WBC：7.5×109 /L 淋巴细胞0.74 血红蛋白 126g/L PLT 134×109 /L 血生化检查正常，胸部HRCT：肺气肿、肺大泡、主动脉硬化，心电图：正常 腹部超声：轻度脂肪肝，肝囊肿。肺功能：正常；胸片报告提示：双肺纹理增粗；
结合病史，首先肺大泡性肺气肿是毋庸置疑的，严格的说大泡性肺气肿只是一个体征，是慢支疾患发展到一定阶段的标志，因此我们必须把目光放到原发病（慢支疾患）上来，首先考虑慢性支气管炎，根据慢支诊断标准，本病例符合多数，诊断慢支没有问题，但是慢支以咳嗽咯痰为主，但是本例以干咳为主，基本无痰或者少量干痰，且慢支抗生素治疗效果明显，而本例几乎无效，因此慢支难以解释全部，那么引起长期干咳的疾病常见的有慢性咽炎，后鼻滴漏综合症，肺TB,肺癌，反流性咳嗽，变异性哮喘等，慢性咽炎有咽痒，干咳，咽部异物感，晨起刷牙恶心等症状，体征有咽后壁淋巴滤胞增生以及咽部慢性充血等，一般不会引起高气道反应和肺气肿征，故可排除，后鼻滴漏综合征当有鼻塞，咳嗽咯痰，咳嗽以睡下和晨起及体位改变为著，本例无鼻塞，咯痰，咳嗽无明显时间性和季节性，故可能性不大；
反流性咳嗽：1.咳嗽持续的时间可从数周到数年。2.咳痰：以干咳为主，部分患者可以咳痰，多为白色黏夜痰，咳痰与反流刺激的反射机制有关，并不代表有感染的存在；3.胃食管反流症状：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上也有不少胃食管反流病患者完全没有反流症状，咳嗽时其唯一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或者咳少量白色黏痰。看症状与本病例很相似，但是反流性咳嗽一般无高气道反应，不至于引起肺大泡性肺气肿，所以待删。
肺结核当有结核中毒症状，如低热，盗汗，消瘦，咳嗽，咯痰及痰中带血等，胸片未发现异常阴影，可能性不大，可以排除；
肺癌：1.肺癌也可见刺激性咳嗽、大多为乾咳或白色泡沫痰。2.常咯血痰，血痰常为痰中带血点或血丝。3.癌肿长大造成支气管不同程度阻塞时，可出现胸闷、哮喘、气促及局限性哮鸣音、局部肺气肿等症状和体征。4.支气管完全阻塞时，出现相应肺组织肺不张的体征。Ｘ线胸部平片：见肺内有密度均匀，边缘不整或分叶肿块、或肺内有圆形或椭圆形边缘有切迹或毛刺阴影，有时可见到局部肺气肿、肺不张等。本例胸片仅见肺纹理增粗，肺癌可能性不大，但须肺部CT鉴别，故待删；
咳嗽变异性哮喘：是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。很多人都是由于咳嗽持续发生或者反复发作，导致咳嗽迁延不愈，最终引发咳嗽变异咳嗽。咳嗽多为持续性干咳，特别是晚上就寝时或凌晨时明显，发作频繁、剧烈，很多病人伴有咽喉发痒。常因感冒、运动、冷空气吸入而诱发并加重，也可因接触花粉、尘埃、某种食物而发作。咳嗽可能是变异性哮喘的主要的临床表现，是以长期的顽固性干咳为主，经常会在吸入刺激性气味(油漆、汽油、香水、花粉等)、冷空气、接触过敏原、剧烈运动后和呼吸道感染后引起病发，也会有部分患者在没有任何诱因的情况下哮喘病发。变异性哮喘多发生于夜间和凌晨，以春秋最为多见。多数患者在就诊前多数已经采用过止咳化痰药和抗生素进行治疗过一段时间几乎没有疗效，而应用糖皮质激素、支气管舒张剂、β2受体激动剂药物治疗可见病症缓解，同时变异性哮喘患者也会出现胸闷、呼吸困难等现象。由于咳嗽咳嗽变异性哮喘发作时气体潴留于肺泡，使肺泡含气过度，肺内压明显增加，容易形成肺气肿和肺大泡，因此，结合病史诊断，以慢性支气管炎合并变异性哮喘的可能性最大，尚需与反流性咳嗽和肺癌相鉴别。
诊断：1.咳嗽变异性哮喘
2.慢性支气管炎
3. 肺大泡性肺气肿
4.主动脉硬化
5.脂肪肝，肝囊肿。
鉴别诊断：肺癌？反流性咳嗽？
治疗：楼上szx会员发言非常精彩，我在这里不予赘述，可以进一步做肺部CT以鉴别肺癌，试用奥美拉唑，莫沙必利等治疗鉴别反流性咳嗽。

病例特点;有呼吸道感染病史,反复咳嗽2年，特点是夜间和晨起咳嗽明显，化验和X线B超检查排除了其它心、肺疾患。
诊断：慢性支气管炎
鉴别诊断：1、肺结核、此病虽有慢性咳嗽、咳痰但不如慢性气管炎严重、、咳嗽痰中有时带血、而且伴有下午低热、盗汗、消瘦全身不适等结核中毒症状、X线检查可找到肺部浸润病灶，痰检可见抗酸杆菌等。
2、支气管哮喘、典型的支气管哮喘多见于青少年发病、常有家族史和过敏史、临床上以发作性喘息为主、咳嗽较轻哮喘发作时两肺可闻及大量哮鸣音、发作缓解期可无症状。
3、肺癌、典型肺癌临床表现常为刺缴性干咳伴有痰中带血、慢性气管炎病人患肺癌时常因临床症状反复发作而被忽视、故应注意观察咳嗽、咳痰的性质有无改变、CT，痰检等检查可确诊。
4、支气管扩张症、此病是支气管慢性化脓性疾病、表现为慢性咳嗽、大量脓性痰、反复咳血、胸部可闻及局限、固定湿罗音等。
治疗：慢性支气管炎的治疗原则是急性发作期及 慢性迁延期以控制感染、祛痰、镇咳为主，慢性喘息型加以解痉、平喘治疗。临床缓解期应注意予防上呼吸道感染锻练身体、增强体质、戒烟。
―、急性发作期及慢性迁延期的治疗
1， 抗 生素的应用抗感染是慢性支气管炎急性发作期治疗关键、及时合理应用抗生素可缩短病程减少复 及并发症。
抗生素在慢性气管炎治疗的原则；及时、有效、足量，多选用杀菌类药物、青霉素160万一天二次肌注
氨苄西林4克一曰二次静点、感染较重时二种可同时应用。青霉素过敏可用头孢类。
用药时间、感染较轻、病情明显好转、体温正常白细胞正常、肺内罗音消失后继续用药1周、重症或反复发作病人用药时间适当延长、一般4一6周。
2、祛痰镇咳
3觧痉平喘
4对症治疗等

您好；认真的阅读了您的病例后我的几点拙见；
第一，该患者连续发作两年，每年发作时间很长【估计超过三个月】，伴有咳痰喘炎四大症。
第二，超版在查体中 ‘R：30次/分’这样的呼吸频率患者应以喘息为主。
第三，患者真正肺气肿的病因很复杂，我想可能是患者长年累月的吸烟引发，吸烟破坏了肺组织肺泡，导致了肺功能的减弱。继而炎症在其基础之上反复迁延不愈，形成肺气肿。【不然单凭两年的反复感染形成肺气肿有些牵强】
第四， ‘R：30次/分‘ 时，更应细化查体，如胸部叩诊，有无颈静脉怒张，腹部肝区情况，有无肝颈静脉逆流征，有无尿少。、
诊断；慢性喘息性支气管炎
慢性阻塞性肺气肿
肺大泡
脂肪肝
肝囊肿
鉴别诊断；支气管扩张症，肺结核，矽肺，肺癌，
治疗；急性发作期；低流量持续吸氧
抗炎，临床医生可根据患者状态自由灵活应用抗生素，大家都知道我也不多说，
平喘，作用打通患者气道扩张气管，常用的氨茶碱，多索茶碱，大家也都知道，
雾化吸入，促进痰液稀释，有利于排痰
缓解期，戒烟，增强体质，做过敏原测定，在每年秋季肌注流感疫苗。

病例特点；老年男性，吸烟15年。2年前发热后出现干咳，无咯血，胸痛，经抗菌素治疗咳嗽效果不好。夜间和晨起重，体检，无发热，肺呼吸音粗。淋巴计数高，增强CT示；肺气肿，肺大泡。余无异常。
诊断；，1慢阻肺 ， 2 咳嗽变异性哮喘。
鉴别；1，肺炎，2肺结核，3支气管肺泡癌待排。必要时用支气管镜进一步检查。
治疗；支气管扩张药；氨茶碱，联合大环内酯类药应用。

病例特点：

1、患者中老年男性，长期吸烟史，无其他慢性疾病史。

2、反复干咳三年，院外多种药物治疗效果不明显。上呼吸道感染后发病，活动不受限。自述在夜间和晨起咳嗽明显，夜间偶有咳嗽醒来。

3、辅助检查：胸部HRCT（高分辨率CT）：肺气肿、肺大泡 余未见明显异常。


诊断：咳嗽变异型哮喘

咳嗽变异性哮喘是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。在哮喘发病早期阶段，大约有5-6%是以持续性咳嗽为主要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，此时往往被误诊为支气管炎。它的病理生理改变与哮喘病一样，也是持续气道炎症反应与气道高反应性。

诊断依据：

慢性病史，各种治疗效果均不好，结合患者有刺激性咳嗽的表现，遂建议患者去上级医院检查支气管激发试验，结果反馈阳性，在上级医院给予万托林（硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂）雾化吸入，信必可都保（布地奈德福莫特罗粉吸入剂）吸入后咳嗽症状明显缓解。

鉴别诊断：

慢性阻塞性肺病（COPD）

患者有长期吸烟史，此次以咳嗽为主要表现，胸部高分辨率CT提示肺气肿，肺大泡，很容易让人考虑慢性阻塞性肺病（COPD），中老年男性常见疾病，COPD是一种气流受限为特征的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展， 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。此例病人在入院后的肺功能检查是正常的，而且病史也不完全支持此诊断。

胃食管返流性咳嗽（GERC）

因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，胃食管返流性咳嗽（GERC）是慢性咳嗽的常见原因。临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有胃食管反流（GER）症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。排除变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。
GERC诊断性治疗：服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。

很明显的此例患者没有胃食管反流症状，所以不支持此诊断。

鼻后滴流综合症

鼻后滴流综合征（PNDS）在成人中是引起慢性咳嗽最常见的原因，在儿童中是引起慢性咳嗽的第二常见的原因。该患者无鼻炎、咽炎的症状，所以也不支持此诊断。

药源性咳嗽

引起药源性咳嗽的可能机制主要包括以下３个方面：
①药物在肺组织的高浓度摄取和活性代谢产物在肺部聚积导致的肺局部毒性反应；
②药物在肺部的急、慢性过敏反应。
③药物引起炎性介质在肺部蓄积导致的咳嗽、毒性反应和过敏反应。

我们临床上最常见的是血管紧张素转换酶抑制（ACEI）ACEI引起咳嗽的机制是因为可引起炎性介质在肺部蓄积（激肽类）而引起咳嗽。ACEI引起的咳嗽在停药后咳嗽可逐渐减轻，一般４周内可恢复正常，不需要药物治疗。如果咳嗽症状较严重，吸入糖皮质激素、色甘酸钠都可以明显减轻症状。在不停药的情况下加服异丙嗪12.5mg 口服也可以缓解咳嗽症状，此例患者没有服用此例药物病史，所以可以排除！
上面大家的分析都很棒，希望在此例貌似看上去很简单，也很常见的一个病例，能让我们大家一起学习到对我们有用的知识，咳嗽，尤其是慢性咳嗽是一个比较顽固的症状，需要我们更多的去学习！

CT有没有做。

是不是考虑变异性哮喘？或者反流食管炎？

慢性咽炎 支气管炎 返流性食管炎？

考虑咳嗽变异性哮喘

考虑咳嗽变异性哮喘