上腹部饱胀、胸闷、心慌气短一个月

上腹部饱胀、胸闷、心慌气短一个月
高XX 女 53岁 XXX村8组。就诊日期：2013-7-21
病史：一个月前开始出现上腹部饱胀，疼痛喜按，呕恶反酸，嗳气后减轻，食欲减退，乏力自汗。于10天前做体力活时出现心慌气短，近几日逐渐加重，休息时也心慌气短，心悸，无心前区疼痛，睡眠差。双下肢膝以下水肿，按之没指。口干口苦引饮，便溏尿黄。舌体廋、质淡青、苔白薄，脉率98次，细数无力而促、三五不调。
既往史：无特殊病史；
服药史：已口服盐酸普罗帕酮片、谷维素、稳心颗粒两天。中医：炙甘草汤加味两剂，
查： T:37 P:132/分 R：21/分 BP:135/70mmhg
患者神志清晰，对答切题，消瘦、面色发白，甲状腺、颈部淋巴结未触及，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓对称，肺部听诊无明显干湿罗音。心慌；心前区不痛，心尖搏动(坐位)在左第六肋锁骨中线内，搏动弥散，心前区无隆起或凹陷。心律不规则，快慢不一，频发早搏，心前区第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及明显器质性杂音，上腹正中轻微压痛，肝脾未触及，莫非征：（—）。腹软，神经系统；生理反射存在，病理征未引出。肛门外生殖器未查。双下肢膝以下凹陷性水肿。

西医拟诊；1、慢性胃炎。2、房颤（原因待查）。3、心功能不全2级，
西医处理：继续口服盐酸普罗帕酮片、谷维素、稳心颗粒。

中医病名：痞证 心悸
中医证型：心脾两虚 肝气犯胃
治则：舒肝和胃 养心安神
方选：柴胡龙骨牡蛎汤合柴胡疏肝散化裁。
方药：柴胡10g龙骨30g牡蛎30g黄芩10g黄连10g桂枝10g半夏10g茯苓10g吴茱萸5g党参15g苦参15g赤丹参15g赤小豆10g当归15g柏子仁10g枳壳10g白芍10g生姜6g甘草6g 水煎服。六剂。

2013-7-30 复诊：出汗减轻，胃胀消失，食欲增加，睡眠佳，下肢水肿消失。侧卧位气短，坐立后气短慢慢消失，心率129/分，心慌依然......

根据以上简单病史及治疗经过请大家共同辩治，

附部分检验单：

刚看了一下，你的分析，呵呵，水平超我好多，比我强多了，分析不了。向你学习。相信在你的治疗下，这个病人会越来越好的。

班门弄斧，真人老大哥勿笑啊。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤合左金丸合三仁汤（或参苓白术散），不知道怎么样啊。

试着开方：桂枝易芍加苓术附牡蛎

桂枝龙骨牡蛎汤加附子泻心汤加血腑琢于汤，见笑了。

个人意见，仅做参考：
版主的辩证、诊断都非常准确，但我也想说出我自己对此证的看法，望版主莫笑。按此证，我认为是心脾肾三脏皆阳虚：腹部饱胀，疼痛喜按，呕恶反酸，嗳气后减轻，食欲减退，乏力自汗，便溏尿黄，证属脾肾阳虚； 做体力活时出现心慌气短，近几日逐渐加重，休息时也心慌气短，心悸，睡眠差，双下肢膝以下水肿，口干口苦引饮，舌廋、质青、苔白薄，脉细数无力而促，证属心肾阳虚。我自己认为，此证病机为三脏皆虚，肾火内衰，阴寒内结，脾阳不运，无力以制水邪，肝郁不舒。挟寒水上逆犯胃凌心所致。阳虚为病之本，余为病之标。
治宜扶阳温中行气，方宜桂附理中汤加香附，木香。

还是心衰，强心利尿。扩血管就好了

纠正心功能是关键，控制室率。症状就能缓解。原理自己悟。

HGP 发表于 2013-8-2 12:20

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桂枝龙骨牡蛎汤加附子泻心汤加血腑琢于汤，见笑了。

和我的想法差不多

明显的快速房颤，同时典型的右心衰竭。再说病人自发病以来已有已近有一月，双下肢自膝盖以下水肿，大家都知道，右心衰竭是体循环淤血，他的食欲肯定不行，当务之急是强心利尿控制心衰，否则我认为大概都是擦边球。

附子泻心汤合柴胡桂枝干姜汤合真武汤。。。。还望真人版主指点。

大家都是中医内行，本人中医门外汉。谈谈西医见解。
根据版主提供的资料，患者的西医诊断：
1，慢性胃炎
2，房颤伴心衰
3，心功能不全2级
治疗方案：
1，奥美拉唑 20mg bid
2,吗丁啉 10mg tid
3,地高辛 0.25 qd
4,安体舒通 20mg qd
5,氢氯噻嗪 25mg qd

心态平衡 发表于 2013-8-2 21:35

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附子泻心汤合柴胡桂枝干姜汤合真武汤。。。。还望真人版主指点。

听听你的理由！

请教版主 1）版主辨证为心脾两虚，为何处方用药不益气健脾养心安神？
2）柴胡龙骨牡蛎汤 和解少阳 通阳泻热 重镇安神 用此方何意？
3)该患者下肢水肿的病理？

蜀大黄 发表于 2013-8-2 23:14

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请教版主 1）版主辨证为心脾两虚，为何处方用药不益气健脾养心安神？
2）柴胡龙骨牡蛎汤 和解少阳 ...

症候分析：
此患者以胃肠道不适伴心慌气短为主要证候来我处就诊。古有“胃不和则卧不安”之说，意思是说由饮食不节、肠胃受损、胃气不和，就会导致失眠。但本患者已经远远超过了单纯消化功能不好引起的失眠，而且伴心慌气短，活动后加重等心气心阳受损的表现，证见上腹部饱胀，疼痛喜按，呕恶反酸，嗳气后减轻，食欲减退，乏力自汗为脾虚肝旺，肝脾不和，木侮阳土，肝气犯胃，气机不畅（木侮阴土则泻泄），气、血、痰瘀滞，损伤心脉而出现心脾两虚。故劳作时出现心慌气短，且逐渐加重，在休息时也心慌气短，心悸，睡眠差。脾阳、心阳受肾阳之温煦，心肾阳虚，水湿内停，加重气、血、痰瘀滞。肾不化水，脾不制水，在下表现为双下肢膝以下凹陷性水肿，在上表现为水气凌心，心阳受阻。动则心慌，卧则气短。本虚标实，虚实兼见。肝气犯胃、心脾两虚证型成立。既然辨证为心脾两虚，为何处方用药不益气健脾养心安神？在这本虚标实，虚实兼见的情况下，肝气犯胃为当前的主要矛盾，如果选益气健脾养心安神会犯“实实之戒”而加重上腹部饱胀，更不利于疏散气机。
脉象分析：
促脉——脉来急数而有不规则的间歇，当心率超过100次以上的房颤要准确的摸出脉搏次数并非易事。脉象急数是热的表现，不规则是气、血、痰瘀滞。促脉和结、代脉是相反脉，所以不选择治疗心阳不振，心血瘀阻脉结代的主方炙甘草汤。
柴胡加龙骨牡蛎汤证：
【原文】：伤寒八九日，下之。胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
本方的主要治法：和解少阳 通阳泻热 重镇安神。胆与三焦均属于少阳，病变常相互影响，肝胆疏泄失常，三焦因而不利，出现胸满烦惊，枢机不利。配合柴胡疏肝散即能增强疏肝理气之效，又有重镇安神之功，只不过加入当归、柏子仁冠以养心安神罢了。
从患者服药六剂后，出汗减轻，胃胀消失，食欲增加，睡眠佳。下肢水肿消失等疗效来看以上分析和处理应该符合病情，但接下来由于胃胀消失，气机稍舒，促脉房颤，心慌气短已经成为主要矛盾，治疗方法相应要变，如何变？欢迎大家继续讨论！

中医世家0532 发表于 2013-8-2 08:31

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班门弄斧，真人老大哥勿笑啊。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤合左金丸合三仁汤（或参苓白术散），不知道怎么样啊。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤，温通心阳，重镇安神。用来治疗心阳虚损而致的心悸，烦躁不宁、怵惕不寐、多汗、脉虚浮，常常用来治疗心动过速符合心阳虚损的证型，配合左金丸苦降辛开，降逆除痞，三仁汤清热利湿疏散气机。在接下来的治疗中很有参考价值。

强心 利尿是必须的

对中医我也是个门外汉，看来个个都是高手，从西医的角度来看，此病人应该以强心，利尿，扩冠脉为主，愚见

治疗经过：帖子发出以后，得到大家的积极回帖，受益匪浅，并积极的进行更全面的检查，结果如下：

初步确定是由甲亢引起的房颤。加服用，丙硫氧嘧啶片、盐酸普奈洛尔、胺碘酮、目前心率64/ 分。患者病情稳定，能做家务活。停服中药汤剂，加服归脾丸。