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本帖最后由 浮生 于 2013-9-7 20:33 编辑 为了备考药师，奋战了几个月。很不幸却闹了一场乌龙，今年考不成了。因为备考，也就几个月没有很好来基网发贴、管理。现在好了，今年不考了，不是为考试而看书，也就不必太过匆匆，可以好好消化一下，为临床用药而看点书了。同时也把感觉有用的东西发上来分享一下，包括自己的笔记和网校老师的讲义。 听有些网友说明年考执药要加考英语，一把年龄过英语是不可能的事，那就今生无缘考执药了。 药师和医师对待疾病和用药是两个不同的角度。个人感觉，特别是对疾病的诊治方面，更加简明扼要，对临床很是有指导意主。下面言归正传。 消化性溃疡的合理用药 消化性溃疡病(PU)，包括胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)，是指胃肠道黏膜在消化道内胃酸和胃蛋白酶等的腐蚀作用下发生的溃疡，其深度达到或穿透黏膜肌层。 从定义可以看出，必须是在消化道，关且可与胃酸和或胃蛋白酶能接触到的部位发生溃疡。 消化性溃疡病的病程多有慢性且反复发作的特点，发病常在秋冬及冬春季之交，发病率约占人口总数10%，发生在胃肠道接触胃酸和胃蛋白酶的部位，其发病机制较为复杂，迄今仍未阐明。 一、临床基础 1. 消化性溃疡的病因与促成溃疡的外部因素 （1）病因（务必牢记） ①胃酸和胃蛋白酶的刺激和腐蚀作用。 ②幽门螺杆菌感染：最重要因素（大约90%的十二指肠溃疡和80%的胃溃疡均有Hp感染所致）。 ③十二指肠胃反流（十二指肠内容物中的胆盐和溶血卵磷脂均可损伤胃粘膜）。 以前我们的教科书中PU的病因学说主要是胃酸和胃蛋白酶的自多消化。HP感染相对较次，十二指肠反流几乎没提到。 （2）促成溃疡的外部因素（常识性了解） ①遗传因素； ②地理区域和环境因素； ③精神因素： 精神刺激、恐吓、工作压力，生活节奏紧张，常引起本病发生及加重。 ④饮食因素： 饮食不当，过冷过热，暴饮暴食及不规则进食等。 ⑤药物（非甾体抗炎药）及化学品的刺激； ⑥吸烟。 2.消化性溃疡的临床表现 （1）临床表现的特点（理解的基础上记忆） 长期、反复、缓解期与发作交替、疼痛部位和时间具有规律性、有季节性发作。 （2）主要症状（记忆重点标识处，其余常识性了解） ①疼痛： 慢性过程，反复发作性；缓解期与发作交替；发作时疼痛有规律性：上腹痛隐痛、钝痛、饥饿样痛、胀痛、烧灼样痛；多在精神紧张、饮食不当，秋、冬季气候变化等情况下发作，进食或服碱性药物可使疼痛缓解。胃溃疡常在餐后0.5-1h疼痛，持续1～2h渐消失；十二指肠溃疡则在餐后2～3h开始疼痛，持续至下次进餐才消失。 ②伴随恶心、呕吐、反酸、嗳气、上腹部饱胀感、消化不良、贫血、消瘦等。 ③发作期间上腹部常有局限性压痛。 十二指肠溃疡压痛点在中线偏右；胃溃疡压痛点多在中线偏左。 ④胃酸分泌发生变化 十二指肠溃疡——胃酸分泌升高或正常； 胃溃疡——胃酸分泌降低或正常，但多数正常。 ⑤X线钡餐检查： 病变处可见壁龛（kan）（钡悬液填充溃疡凹陷部分造成），黏膜纹向溃疡集中。 （3）并发症（理解记忆） ①大出血： 呕血，柏油样便，面色苍白、血压下降。 ②穿孔： 上腹部剧痛,继而扩散至满腹，伴有出大汗、恶心、呕吐、血白细胞计数增多。 ③幽门梗阻： 饱胀、反复发作性呕吐，呕吐物中有隔餐或隔夜食物。 ④癌变： 疼痛性质改变，明显消瘦、贫血。 ⑤老年人特点： 平时症状轻微，出血和穿孔往往是首发表现。 3.胃溃疡与十二指肠溃疡的主要区别 二、PU的治疗与合理用药 1.PU的非药物治疗（常识性了解） 无并发症的消化性溃疡患者首先采用内科治疗，包括休息、减少精神刺激、消除有害环境因素，饮食宜有节律， 并停用导致溃疡和出血的药物。 ▲2.PU的常规药物治疗 首先要明确：一般提倡联合用药 ①解除平滑肌痉挛和止痛 阿托品、溴丙胺太林（即普鲁本辛，比阿托品对胃肠道平滑肌选择性高）。 ②口服抗酸药（中和胃酸，多为弱碱性药物） 碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、三硅酸镁、碳酸镁、氧化镁等。 （不可与西环素合用，有络合作用。） ③口服抑酸剂（抑制胃酸分泌） a.组胺H2受体阻断剂：西咪替丁、雷尼替丁（替丁）； 西米替丁和雷尼替丁是同类药，但是药动学不一样，所以毒副作用不一样。前者与肝药酶P450结合强，使肝药酶对其他药物的灭活能力下降，为肝药酶抑制剂，而雷尼替丁对P450的亲和力只有西米替丁的1/10，故非肝药酶抑制剂。 （ 西米替丁双名甲氰咪胍、泰胃美、西咪替丁，甲西米胍。为一种H2受体拮抗剂，能明显地抑制食物、组胺或五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌，并使其酸度降低。该品对因化学刺激引起的腐蚀性胃炎有预防和保护作用，对应激性溃疡和上消化道出血也有明显疗效。该品有抗雄激素作用，在治疗多毛症方面有一定价值。该药阻断抑制性T淋巴细胞的H2受体，能减弱免疫抑制细胞的活性，增强免疫反应，从而阻抑肿瘤转移和延长存活期。该药能阻断心血管系统的H2受体，能对抗组胺引起的心脏正性肌力和正性频率作用，部分对抗组胺引起的舒张血管和降压作用。 雷尼替丁，又名呋喃硝胺，为强效组胺H2受体拮抗剂。作用比西咪替丁强5～8倍，且作用时间更持久。能有效地抑制组胺、五肽胃泌素和氨甲酰胆碱刺激后引起的胃酸分泌，降低胃酸和胃酶活性，主要用于胃酸过多、烧心的治疗。该品吸收快，不受食物和抗酸剂的影响。口服生物利用度约为50%，t1/2约为2～2.7小时，较西咪替丁稍长。本品与西咪替丁不同，它与细胞色素P450的亲和力较后者小10倍，因而不干扰华法林、地西泮及茶碱在肝中的灭活和代谢过程。） b.胃泌素受体阻断剂：丙谷胺； c.胆碱受体阻断剂：（作用和机理与阿托品一致，但是比阿托品选择性高。）哌仑西平、估仑西平（西平）； d.质子泵抑制剂（PPIs）：奥美拉唑、兰索拉唑（拉唑）。 ④胃黏膜保护剂 a.硫糖铝（既是抗酸药，又是粘膜保护剂）； b.前列腺素类似物（米索前列醇、恩索前列素）； c.促进前列腺素分泌的药物（吉法酯）； d.铋剂（铝酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果胶铋）。铋剂同时有杀HP作用。对幽门螺旋杆菌清除率在20%－60%。 ▲3.幽门螺杆菌(HP)感染治疗与根治方案（务必牢记） ①抗HP的一线方案（三联疗法） （a）方案——PPIs/BBC/铋剂+2种抗菌药（甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、四环素、呋喃唑酮中的两种，但是甲硝唑不与呋喃唑酮不同时出现，记忆“两唑不相容”）。 （甲硝唑呋喃唑，阿莫克拉四环素） 三联疗法，即三种药物联合治疗方法。 PPIs或BBC或铋剂算一种，另加两种抗菌素。 PPIs——质子泵抑制剂，即拉唑类，BBC——枸橼酸铋雷尼替丁 （b）也可H2受体阻断剂替代PPIs/BBC/铋剂（西咪替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg），但根除率可能会有所降低。 （c）一般疗程为1-2周。 ②抗HP的二线方案（四联疗法） （a）方案——PPIs+铋剂+四环素+甲硝唑（或呋喃唑酮）。 其中PPIS和铋剂和四环素是固定不变的。 （b）对耐甲硝唑的幽门螺杆菌更有效，但对于一线治疗失败者，改用二线疗法时，尽量避免应用甲硝唑类。 4.常用抗消化性溃疡药的种类 ：略 5.抗消化性溃疡药的合理应用与药学监护 （1）组胺H2受体阻断剂（替丁） 禁忌和慎用情况——对妊娠及哺乳期妇女忌用；对急性胰腺炎者慎用；对有过敏史、肝肾功能不全者和儿童应慎 用；严重心脏及呼吸系统疾病，系统性红斑狼疮，器质性脑病者慎用。 用药时间——餐后口服，此是因为餐后胃排空延迟，有更多的缓冲作用；另鉴于相同的原因，不宜与促胃动力药 联合应用。多提倡睡前服用。 不良反应——能引起幻觉、定向力障碍。驾车司机、高空作业、精密仪器操作者慎用，或服用后休息6h后从事工 作。 （总结组胺H受体阻断剂：餐后、睡前服；产生幻觉、定向力障碍）2 （2）根治Hp的药物方案（三联或四联疗法） 注意避免耐药菌株的产生，防范措施有：①严格掌握Hp根除的适应证，选用正规和有效的治疗方案；②联合治疗， 避免使用单一抗生素或抗菌药物，提倡在治疗前作药敏试验，选择对Hp敏感的抗生素；③对根除治疗失败者，再次治 疗前先做药物敏感试验，避免使用对Hp耐药的抗菌药物；④由于Hp的耐药性，PPI三联方案必要时可使用2周；⑤ 对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免应用甲硝唑类药，应改用其他药物。⑥间隔治疗；⑦寻求新的非耐药 的抗生素；⑧研制Hp疫苗。 （3）抗酸药 不良反应——可使机体产生暂时性代偿性盐酸分泌增多，引起腹泻或便秘，对习惯性便秘者不宜使用。 服药时间——餐后1～2h服用，另避免与酸性药、含鞣酸的药物同服。 （4）质子泵抑制剂（PPIs：拉唑） 与其他药物的相互作用——奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑，抑制地西泮、苯妥英钠、华法林、氯吡格雷在肝中的代谢，且偶有疲乏、嗜睡的反应，精密操作者慎用；雷贝拉唑与其他药物的相互作用较少。 对孕妇及儿童的安全性尚未确立——对妊娠及哺乳期妇女、儿童禁用；对严重肝受损者的日剂量应予限制；不推荐用于长期维持治疗，对疑有恶性肿瘤伴发胃溃疡者，必须排除恶性病变后再用，以免误诊。对有药物过敏史者、肝功能障碍患者及高龄者慎用。 用药方法——不耐酸，多为肠溶制剂，不宜嚼碎 （总结质子泵抑制剂：肠溶制剂；疲乏、嗜睡；安全性尚不确定） （5）胃粘膜保护剂 硫糖铝——空腹或餐前0.5-1h服用，不宜与牛奶、抗酸药同服，连续用药不宜超过8周； 铋剂——餐前0.5-1h服用，服用后粪便色泽可能变黑，此为正常现象。 （6）对有消化性溃疡者应避免吸烟；减轻焦虑和紧张；消除忧伤的情绪；避免口服对胃、十二指肠黏膜有刺激性 的药物，如吲哚美辛、阿司匹林等非甾体抗炎药。 ▲总结抗消化性溃疡药物的服药时间： ①胆碱受体阻断剂：餐前1.5小时 ②胃黏膜保护药：餐前0.5～1小时 餐前 ③胃泌素受体阻断剂：餐前15分钟给药 ④组胺H2受体拮抗剂：餐后，睡前 餐后2 ⑤抗酸药：餐后1～2小时 临床指导：为了便于患者服药，总结如下 解痉止痛药、胃粘膜保护药、胃泌素受体阻断剂、餐前服；H2受体阻断剂和抗酸药餐后；部分抗菌素餐前，甲硝唑等有胃肠道刺激的药餐后服；有消除HP治疗中禁酒，因为有甲硝唑，呋喃唑酮等，会致双硫仑样反应。 |
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