一般资料:女,56岁,已婚,身高160厘米,体重:55公斤,本村村民 主诉:反复腹痛一月,加重5天。 现病史:患者于1月前出现腹痛,部位不固定,疼痛可以忍受,无恶心呕吐,未在意也未作任何治疗。近5天感觉疼痛加重,腹胀,晚上睡不着觉,感觉疼痛部位上蹿下跳,不固定,腹痛后即去厕所,大便后可以缓解。基本一整天都是微微腹痛,即来就诊。发病以来,饮食正常,睡眠不好,小便正常,大便每天3次,无脓血便。无药物过敏史。 既往史:有腰椎间盘突出10年,曾牵引治疗好转。5年前曾做甲状腺囊肿手术。否认糖尿病,高血压,肝炎结核病史。 个人史:出生本地,未到过疫区。适龄结婚,生育一儿一女。月经13初潮,经期6-8天,49岁绝境。 家族史:否认遗传性疾病家族史。 体格检查 T:36.8°,R:18次,P:83次,BP:110|70.发育正常,营养中等,步入诊室。五官端正,双侧瞳孔等大等圆,扁桃体未见肿大,皮肤黏膜未见黄染,全身淋巴结未见肿大。气管居中,甲状腺有大约3公分的手术疤。肺部(-)心率83次,率齐,各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部柔软,无腹肌紧张,未见有腹壁静脉曲张。脐周有压痛,无反跳痛。上腹部压痛(+-)墨菲氏征(-)麦氏点无压痛。左侧下腹部有压痛,无反跳痛。肠鸣音8-10次,肝脾未触及。双下肢未出现水肿。 辅助检查:心电图正常,空腹血糖5.0. 1:该患者的诊断?2:应做哪些进一步检查?3:与那些疾病鉴别?4:如何治疗? 期望大家积极参与探讨,各说己见,把您的思路及治疗如实的分享出来,中西医均可,大家共同学习进步。精彩发言者加分鼓励! |
本帖最后由 心常平 于 2013-3-23 11:02 编辑
本帖最后由 不爱数学爱几何 于 2013-3-23 18:03 编辑 根据病史腹痛后即去厕所,大便后可以缓解,左侧下腹部有压痛,无反跳痛这些症状可以怀疑结肠炎。但也不能排除溃疡性结肠炎(大多数的溃疡性结肠炎患者可能会有排便紧迫感和腹部绞痛,而这种疼痛可能以左边为主,因为结肠下段位于左边,往往伴有粘液血便这得查大便)医生是如何做出溃疡性结肠炎的诊断呢?首先是患者有腹泻或粘液血便的病史,体格检查往往并无特征性体征。化验检查粪潜血、血沉、C反应蛋白常有异常;多数患者血常规有贫血,若白细胞计数升高,则提示存在继发感染。由于溃结是粘膜层即肠壁表面的病变,因此肠镜检查很重要。 肠激惹综合症:多见于女性由于精神和工作压力也表现腹痛腹泻腹部压痛,但是检查阴性,没有阳性体征。(多次粪常规及培养均阴性(至少3次),粪潜血试验阴性。 线钡剂灌肠无相关性发现,或结肠有激惹现象。 纤维结肠镜检查示部分患者肠运动亢进,无明显粘膜异常,组织学检查基本正常。 血、尿常规正常,血沉正常。 ) 所以楼主病例诊断:结肠炎。 鉴别诊断:溃疡性结肠炎,肠激惹综合症, 细菌性痢疾 。检查:大便常规,血常规,结肠镜或·钡灌肠) 治疗:庆大霉素16万单位 654-2 5毫克 维生素c 2.0 维生素b6 0.2 盐水250 毫升 环丙沙星 0.2 2瓶 口服黄连素 3片一天3次 阿莫西林胶囊 0.5 一天3次。 注意饮食忌辛辣凉,清淡饮食。 |
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本帖最后由 心常平 于 2013-3-24 20:19 编辑 根据病史和体格检查可诊断为结肠炎。因腹痛的特点、和腹痛大便后能缓解、大便次数、无脓血便等特点可诊为结肠炎,这是咱基层没有其它辅助检查根据临床经验做出的判断。鉴别诊断、一、慢性细菌性痢疾、有急性痢疾病史、大便可培养肠性痢疾杆菌。二、溃疡性结肠炎、诊断依据反复发作性腹痛、腹泻、粘液脓血便。多次粪便 检查无病原体。x线钡灌肠和结肠镜检查显示结肠炎性病变。三、肠易激综合征等。 治疗、输液、一、左氧0.2十654一2、5mg入壶、 二、5%糖250ml十庆大16单位十vc3g、 三、左氧0.2g、一天一次。 口服、新诺明2片十苯乙哌啶2片一天2次、症状控制后可仃输液、口服加左氧0.2、 饮食忌辛辣凉 |