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本帖最后由 心常平 于 2013-3-23 11:02 编辑 一般资料：女，56岁，已婚，身高160厘米，体重：55公斤，本村村民 主诉：反复腹痛一月，加重5天。 现病史：患者于1月前出现腹痛，部位不固定，疼痛可以忍受，无恶心呕吐，未在意也未作任何治疗。近5天感觉疼痛加重，腹胀，晚上睡不着觉，感觉疼痛部位上蹿下跳，不固定，腹痛后即去厕所，大便后可以缓解。基本一整天都是微微腹痛，即来就诊。发病以来，饮食正常，睡眠不好，小便正常，大便每天3次，无脓血便。无药物过敏史。 既往史：有腰椎间盘突出10年，曾牵引治疗好转。5年前曾做甲状腺囊肿手术。否认糖尿病，高血压，肝炎结核病史。 个人史：出生本地，未到过疫区。适龄结婚，生育一儿一女。月经13初潮，经期6-8天，49岁绝境。 家族史：否认遗传性疾病家族史。 体格检查 T：36.8°，R：18次，P：83次，BP：110|70.发育正常，营养中等，步入诊室。五官端正，双侧瞳孔等大等圆，扁桃体未见肿大，皮肤黏膜未见黄染，全身淋巴结未见肿大。气管居中，甲状腺有大约3公分的手术疤。肺部（-）心率83次，率齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部柔软，无腹肌紧张，未见有腹壁静脉曲张。脐周有压痛，无反跳痛。上腹部压痛（+-)墨菲氏征（-)麦氏点无压痛。左侧下腹部有压痛，无反跳痛。肠鸣音8-10次，肝脾未触及。双下肢未出现水肿。 辅助检查：心电图正常，空腹血糖5.0. 1：该患者的诊断？2：应做哪些进一步检查？3：与那些疾病鉴别？4：如何治疗？ 期望大家积极参与探讨，各说己见，把您的思路及治疗如实的分享出来，中西医均可，大家共同学习进步。精彩发言者加分鼓励！ |
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来自 2楼
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本帖最后由 不爱数学爱几何 于 2013-3-23 18:03 编辑 根据病史腹痛后即去厕所，大便后可以缓解，左侧下腹部有压痛，无反跳痛这些症状可以怀疑结肠炎。但也不能排除溃疡性结肠炎（大多数的溃疡性结肠炎患者可能会有排便紧迫感和腹部绞痛，而这种疼痛可能以左边为主，因为结肠下段位于左边，往往伴有粘液血便这得查大便）医生是如何做出溃疡性结肠炎的诊断呢？首先是患者有腹泻或粘液血便的病史，体格检查往往并无特征性体征。化验检查粪潜血、血沉、C反应蛋白常有异常；多数患者血常规有贫血，若白细胞计数升高，则提示存在继发感染。由于溃结是粘膜层即肠壁表面的病变，因此肠镜检查很重要。 肠激惹综合症：多见于女性由于精神和工作压力也表现腹痛腹泻腹部压痛，但是检查阴性，没有阳性体征。（多次粪常规及培养均阴性（至少3次），粪潜血试验阴性。 线钡剂灌肠无相关性发现，或结肠有激惹现象。 纤维结肠镜检查示部分患者肠运动亢进，无明显粘膜异常，组织学检查基本正常。 血、尿常规正常，血沉正常。 ） 所以楼主病例诊断：结肠炎。 鉴别诊断：溃疡性结肠炎，肠激惹综合症， 细菌性痢疾 。检查：大便常规，血常规，结肠镜或·钡灌肠） 治疗：庆大霉素16万单位 654-2 5毫克 维生素c 2.0 维生素b6 0.2 盐水250 毫升 环丙沙星 0.2 2瓶 口服黄连素 3片一天3次 阿莫西林胶囊 0.5 一天3次。 注意饮食忌辛辣凉，清淡饮食。 |
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本帖最后由 心常平 于 2013-3-24 20:19 编辑 根据病史和体格检查可诊断为结肠炎。因腹痛的特点、和腹痛大便后能缓解、大便次数、无脓血便等特点可诊为结肠炎，这是咱基层没有其它辅助检查根据临床经验做出的判断。鉴别诊断、一、慢性细菌性痢疾、有急性痢疾病史、大便可培养肠性痢疾杆菌。二、溃疡性结肠炎、诊断依据反复发作性腹痛、腹泻、粘液脓血便。多次粪便 检查无病原体。x线钡灌肠和结肠镜检查显示结肠炎性病变。三、肠易激综合征等。 治疗、输液、一、左氧0.2十654一2、5mg入壶、 二、5%糖250ml十庆大16单位十vc3g、 三、左氧0.2g、一天一次。 口服、新诺明2片十苯乙哌啶2片一天2次、症状控制后可仃输液、口服加左氧0.2、 饮食忌辛辣凉 |
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