|
颈糜烂不是病，手术切除治疗有“过度医疗之嫌”，女性切莫上当。 转载自 心心相印 2011年07月01日 18:56 “宫颈糜烂不是病！” 武警总医院病理科主任纪小龙最早在博客中公开表达这样的观点。 作为病理科医生，纪小龙每天的工作就是检查医生从患者身上取下来的病患标本。他发现，在上世纪九十年代以前，每周只会遇到五六个、七八个手术切下来的子宫标本，一般不超过十个；而近10年来，切下来的子宫一年比一年多，一周能有几十个“难道中国妇女就这十几年来子宫疾病增加的这么多了吗？难道这些子宫就该切除吗？回答是‘no’。因素固然多种，其中主要的一个是夸大了‘宫颈糜烂’！”他在博客中写道。 纪小龙告诉记者，“宫颈糜烂”这个医学名词大概已经有100多年历史，最早是因为观察到宫颈发红，像皮肤湿疹、糜烂一样，于是就这么叫起来，然后便沿用下来。但其实这并不是真正的糜烂，而是宫颈口外部的鳞状上皮和宫颈内侧的柱状上皮的交界处在激素影响下发生的位移，由于柱状上皮较薄，因此当柱状上皮显露较多的时候就会露出下层血管，颜色发红。只是一个正常的生理现象，正常有月经的女性都会有。 医学上甚至还发现在刚出生的小女婴当中也大约有1/3会出现“宫颈糜烂”。纪小龙说，刚出生的女婴哪里会有宫颈损伤呢，这其实就是母亲在怀孕时体内激素水平增高而影响到了女婴的子宫颈！出生离开了母体以后，新生女婴的这种“糜烂”也就自行消退了。而绝经以后的女性也不存在宫颈糜烂。这充分说明了所谓宫颈糜烂是由激素引起的。 涉嫌过度医疗 由于宫颈糜烂不是病，而是正常生理现象，所以纪小龙指出，对宫颈糜烂的治疗、尤其是手术切除的治疗就有过度医疗之嫌。 “对宫颈糜烂的治疗可以以改革开放为界，”纪小龙说“改革开放以前，妇产科医生就把它当生理现象，不做处理的，因为以前的医学教育都知道这个是由于女性激素的变化而变化”，而从90年代开始对宫颈糜烂的手术治疗越来越多。 “这是基于两个基本事实，第一就是医院的盈利性问题。这是根本。”纪小龙表示，由于判断医院的规模、强弱都要按照医院的收入，就像中国GDP一样，这就使得大量能收费的治疗项目都尽量被使用了。 “HPV（人乳头状病毒）的出现是宫颈糜烂被过度医疗的另一个背景。” 纪小龙解释说，HPV感染是发生宫颈癌的主要原因，而宫颈的鳞柱上皮交界处正是最容易受到HPV感染的温床，因此很多人便把宫颈糜烂和宫颈癌联系起来，而跳过了其中最关键的“HPV感染”的环节。 “病人一听说宫颈糜烂跟癌有关，就很害怕，希望尽可能根治。”纪小龙说。于是，很多时候在根本没有检查是否存在HPV感染的情况下，医生便把针对HPV的各种治疗方法用在了治疗宫颈糜烂上。“只要打着HPV旗号，谁也不能说你错啊，问题在这儿。”纪小龙认为这是在偷换概念。 教科书之过 然而也有人对此提出异议。这位妇科主治医师指出，根据妇产科学的教科书，宫颈糜烂是慢性宫颈炎的一种病理表现，只要见到宫颈糜烂就意味着有炎症发生，就需要治疗，消除糜烂面。他们一直是按照教科书这样操作的，不治疗才是对患者的不负责任，她认为。 “但如果教科书是错的呢？”上海长宁医院妇产科主任医师左绪磊说。 2008年，最新的第七版五年制医学本科教科书《妇产科学》出版，在宫颈炎症一章中第一次采用了新的概念，取消“宫颈糜烂”病名，以“宫颈柱状上皮异位”（columnar ectopy）生理现象取而代之；取消宫颈炎的急性、慢性之分，也不再将宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉等现象都归纳为慢性宫颈炎的病理类型。 “这几个病理类型，本科时考了很多次，后来我给学生出题，也是基本每次都考。”有医生在专业医学网站“丁香园”的妇产科板块发帖说。由于与以往教科书，包括2005年出版的第六版五年制医学本科教科书《妇产科学》都内容迥异，这样的变更使很多妇科医生感到不知所措。 对此左绪磊认为这都是中国“错误百出”的教科书惹的祸。他指出，实际上欧美国家的妇产科教科书早在十几年前已经废弃“宫颈糜烂”这一术语，改称为“宫颈柱状上皮异位”，认为它不是病理改变，而属于宫颈生理变化。但中国的教科书却一直沿用旧的概念，更有甚者，虽然有学者在几年前就曾明确提出宫颈糜烂不是一个恰当的临床诊断术语，但当时有人认为这个词已经临床上应用了那么多年，并且一直作为慢性宫颈炎来处理，结果便没有对教科书进行修改，还是继续按照旧的观念继续教学。 左绪磊表示，早期中国的医生学习的是外文教科书，当时的教育和国外没有时间差。后来国内自己编写教材，结果“内容很简陋”。尤其是文革期间，“当时妇产科的教科书只有现在的1/4厚，太简陋了。”左绪磊说。 左绪磊大约在十年前从外文文献上了解到了宫颈糜烂的新概念，“但我那时候还是个小医生，不敢讲自己的观点”，他说，而且更重要的是，“中国把教科书当金科玉律，不管对错一打官司就照教科书来，使得很多人本来知道国外的先进观念和方法，但在临床上也不敢操作，因为一旦有纠纷是以国内的教科书为准”。 左绪磊进一步指出，很多教科书本身的观点就在打架，比如本科五年制第6版和七年制第1版教科书出版时间相差不远，但对很多问题就讲解不一，让人糊涂。“我们的教科书有一个重要问题就是没有参考文献。很多东西必须看原始文献才能明白，但教科书不给出处，找不到原始文献，就搞不明白。”左绪磊说。 新的治疗原则 “没有宫颈糜烂一说了……那么随之改动以前的宫颈糜烂的治疗也就是过度治疗啦？！”在丁香园论坛对宫颈糜烂的讨论中，这个问题是很多医生最为关心的。 对此，左绪磊认为“不能那么说”，因为科学是在不断发展的，不能用新的观念来衡量、追究旧的治疗方法。“可以说以前的方法是不对的，但不能追究说以前的医生都搞错了，只能要求今后医生不再应用错误的治疗方法。这两个概念是不一样的。”他强调道。 另外左绪磊指出，如果一个医生在一家非常好的医院，能够接触外文资料，有进修机会，而且已经知道旧的方法是错误的、没有必要的，但他还要给病人进行治疗，这就是过度治疗。如果是在一个相对落后、闭塞地区的基层医院，医生确实有可能不知道新的概念，所有人都沿用老方法，“当然这不是好的医生，但能说他是过度治疗吗，也不好说”。 “这是整个医疗行业继续教育的问题。” 中国人民解放军总医院妇产科主治医师黄柯说，“不是所有医生都处于高度的知识更新状态。” 按照目前的概念，黄柯表示，宫颈糜烂只是一个症状学描述，而不是一个临床诊断，医生所要做的是根据这个症状来判断它究竟是与宫颈病变有关，还是只是由于激素变化导致的。对于后者，医生会通过询问月经周期来判断，完全不需治疗；而如果是前者，则需要做宫颈细胞学检查，检查是否有炎症、癌前病变等等，若发现问题，再做组织学诊断，确认问题的严重程度。同时，针对HPV的病毒学检查也是一定要做的。 如果仅仅是炎症引起，黄柯指出不用特别在意，因为“宫颈那个地方有炎症是再正常不过的事情了，就像咽炎、鼻炎一样”，只需要在出现不适症状、影响正常生活的情况下，针对症状进行一定处理。 对于宫颈炎症的处理，不同医生有不同的选择和习惯，黄柯比较倾向于直接做物理治疗，认为药物的效果并不明显，而北医三院妇产科副主任医师熊光武则更青睐药物抗炎，只在药物抗炎失败的情况下才考虑物理治疗。“到底哪种治疗方法更好，这是见仁见智的事情。”纪小龙认为。 如果不只是炎症，而是出现了癌前病变的话，也不用着急，因为宫颈糜烂在癌变之前一般要经过10年的过程，，在早期有大约60%的人可以自愈，因此只需每年进行宫颈癌筛查，而后期则可以通过宫颈锥形切除来阻断癌细胞的扩散。“这是现在临床上处理肿瘤唯一的办法。”黄柯说。 医疗行业创收 医生们普遍认为，在观察到宫颈糜烂的现象之后，必须进行各项必要的检查来明确病因，判断是否需要治疗，如果只凭肉眼所见的宫颈糜烂就对患者进行治疗，包括上药或物理方式，都是属于过度医疗的范畴。 与纪小龙的指责相呼应，左绪磊也曾经撰文称中国一度打着宫颈癌的旗号对女性的宫颈糜烂治疗得太多、切得太多，“到医院里预约切除宫颈的妇女几乎要排队”。很多私立医院靠这个挣钱，不少公立医院也昧着良心做起了这项生意。 “对宫颈进行物理治疗，包括锥切，对病人来说损害并不大，两周左右那里就会长好了。但问题是这些治疗是不是有必要？”熊光武指出。 与宫颈糜烂相似，子宫肌瘤也是妇科中公认容易被过度医疗的项目。左绪磊表示，30%~35%的成年女性都会有子宫肌瘤，其中90%以上都是良性的，是否需要手术有着明确的指征，比如出血、有压迫感、或者瘤子长得太快。“大部分女性是不需要手术的，”左绪磊表示，“但可以肯定的是，很多不需要手术的都被做了手术了，这就是过度医疗。而这种过度医疗在民营医院、地方医院的概率不低。” 左绪磊表示，有时候患者会因为恐惧而主动要求切除子宫，但由于子宫肌瘤发生癌变的可能性很低，不能为了预防很小的癌变可能性而做预防性的切除，这是没必要的。“不能说害怕得癌就把某个器官给切掉。” 子宫肌瘤依赖于激素，因此停经以后通常会缩小，“可是很多子宫切下来送到我这儿来一看，那个肌瘤已经都‘枯萎’了，这还切下来干嘛？”纪小龙说。“任何多余的创伤都是有坏处的。这违反了医学上的不伤害原则。” 对于是否有医院通过切除子宫肌瘤来盈利，熊光武表示在大城市的三级甲等医院这种情况应该很少出现，因为管理严格，手术价格也不高。“小医院、民营医院可能这方面情况严重一些。他们也是在求生活。”熊光武表示，患者少的医院这种过度医疗的情况相对多一些，因为医院要求医生的工作量，而医生必须完成这个量才能拿到工资和奖金，“为了生存没有办法”。 “实际上最根本的问题在于，医疗本来就不该有任何创收或盈利性质，这种政绩工程是要‘逼良为娼’的。”熊光武说。 而纪小龙表示，在这样的体制背景下，由于信息不对称，“病人要想通过自己的力量避免过度医疗很难”。 |
收藏
转播
QQ好友
QQ空间
新浪微博
复制链接
){kind=link}