梁晓光老师讲脑出血病例【汉传讲座】

2011.12.08
经方—梁晓光 19:52:18
大家一起学习
经方—梁晓光 20:04:47
那我们开始，前段时间治疗的一例脑出血病历和大家一起学习

患者，女，形体适中，48岁。
2011年9月18日下午1时许自诉头晕，肢体麻木，遂不省人事，即时呕吐大量清涎、肢冷手撒，遂入四川省康县人民医院查CT示：脑室脑干出血。下午6时许转入陕西省略阳铁路医院，予西医降颅内压等治疗，即时血压：196/125mmHg,烦躁、嗜睡，呕吐黄绿色胃液，右侧肢体肌力肌张力增大。


9月19日凌晨时许烦躁、口臭、昏不知人，肌张力正常，CT示：脑室出血，与康县人民医院CT比较颅内未继续出血，未达到手术指征，予保守治疗。晨8:00仍昏睡，头痛刺激下可识人。晨9:30CT示脑室出血未加重，有缓慢吸收，建议稳定病情继续观察治疗。嗜睡、低热，大便未下，小便正常，下阴部少量出血。下午2时十宣放血。


9月20日晨6时许，意识较前清晰，仍嗜睡，呼之能应，烦躁、健忘、语言重复，语塞，头痛伴胀闷不舒，头项强直，口臭，偶咳，痰中带血，量少，右上肢麻木，下阴部仍少量出血，小便正常，大便至发病至今未下。舌质红苔薄白而干，舌体胖略有齿痕；左寸沉关弦细滑尺沉，右寸沉关略细，全脉沉实有力。


9月20日下午5时许家属电话寻求中医治疗。
刻诊：意思模糊、嗜睡，呼之能应、健忘、语不成句，语言重复，语塞，烦躁，头痛伴胀闷不舒，偶带针刺感，头项强直，动则大甚，汗出上半身为甚，四肢温，不恶寒，稍恶热，略掀被，胸口不凉，口苦口臭，无腹胀腹痛，下阴部仍有少量出血。小便正常，大便至发病未下，平素情绪急躁、便秘。血压稍高于正常（具体值未记载）。舌质红苔中部褐色，舌体胖略有齿痕略润，脉象同前。



经方—梁晓光 20:08:15
大家看看，分析一下

桂枝麻黄汤 20:13:09
阳明太阴
烦躁滞饮
大承气汤+黄连阿胶汤（能这么合用吗？）

桂枝麻黄汤 20:14:00
抵挡汤、核桃承气汤是不敢考虑了

张善哉 20:15:02
太阳
太阴阳明，燥，烦，滞，不怕大家笑话，大承气汤，加桂枝加葛根汤

经方—梁晓光 20:17:33
桂枝麻黄兄谈谈不敢考虑抵挡汤、桃核承气汤的原因

桂枝麻黄汤 20:18:15
要是脑血栓正好用这个，是脑出血那是不敢想啦

经方—梁晓光 20:18:19
在座的其他同道的看法？

经方—梁晓光 20:18:58
为何脑出血不敢想呢？是不是怕活血祛瘀加重出血

桂枝麻黄汤 20:19:22
恩

经方—梁晓光 20:19:46
明白了

桂枝麻黄汤 20:20:03
是个阳明里实的痉病



张善哉 20:27:14
老师说吧，汤老是有水平才说，我是没水平可是为了学习不怕丢面子才说


经方—梁晓光 20:27:58
呵呵，我们具体来看一下

旷野 20:28:05
先通瘀血，瘀血不通，出血不止

经方—梁晓光 20:28:54
旷野按经方的思路谈谈辨证论治

经方—梁晓光 20:29:34
张兄谈谈用桂枝加葛根汤的理由

桂枝麻黄汤 20:30:18
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。方五十六。（后云，解外宜桂枝汤。）
桃核承气汤
桃仁（去皮尖，五十个） 大黄（四两） 桂枝（去皮，二两） 甘草（炙，二两） 芒硝（二两）
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。


桂枝麻黄汤 20:31:15
本来就用它，可是有了CT用这个怕他医说闲话

经方—梁晓光 20:33:22
现在一些中医的看法确实存在一些问题，桂枝麻黄兄看来受了些影响

旷野 20:33:54
病人的主要表现，都是阳明血瘀症状：健忘、刺痛、烦躁、大便不通

桂枝麻黄汤 20:34:31
恩，真没法弄，本就是善变之病，在医院住着院，万一有闪失，就麻烦

桂枝麻黄汤 20:35:50
最近有个年轻人脑外伤出血1周后，我就用的桃核承气汤，后来病人告诉我，就觉得有一股气从脑子往下下，很快就好受了


刘先平 20:37:57
同意旷野的看法

刘先平 20:38:49
阳明血瘀

一清 20:54:09
是个阳明实证，并伴血瘀。以血为要、先去血瘀，桃核承气


经方—梁晓光 20:39:57
其实大家对这个病都有不错的认识，我借此病案和大家一次再学习。
从刻诊来看，患者很明显的两大主症：热和出血。

意思模糊、嗜睡，呼之能应、健忘、语不成句，语言重复，语塞，头痛伴胀闷不舒，偶带针刺感，头项强直。这一系列的症状是脑出血后瘀血证的症状。

汗出上半身为甚，四肢温，不恶寒，稍恶热，略掀被，胸口不凉，口苦口臭。这是热症的表现。

患者的这个热证是单纯的热，无寒热错杂，故可以排除三阴证，无太阳的恶寒发热，又汗出而恶热，故排除太阳病。

这里有口苦、脉弦（脉象为患者女儿所述）。患者总体脉沉而有力，结合诸症说明阳明里证为主，关脉有弦细象，提示伤了津液影响血分。患者平素便秘，大便至发病未下，考虑阳明里实，故治疗以阳明里实为主，兼顾瘀血证。

治疗上阳明里实、阳明瘀血。对症上以大承气汤、抵挡汤。


桃核承气汤治疗阳明里实兼顾瘀血，但祛瘀之力不及抵挡汤，而泻实之力不及大承气汤。

抵挡汤祛瘀之力强而泻里实之力稍弱。而大承气汤泻里实的之力最强而不顾及瘀血

而急症的脑出血，里实与瘀血都很重时，可以考虑大承气汤和抵挡汤同用


针对(一清群友)的说法。我个人的理解是这样的:（脑出血）阳明瘀血证，其原因是阳明里实的病机形成，人体气血上涌，加之天气变寒，皮肤毛孔闭塞，出汗较少，卫气对血管的压力加大，全身血管相对紧张，一遇情绪波动，大怒气血上攻头脑，脑部血管在内外夹击下以血液冲破血管壁以释放压力。

当然血管是有伸缩性的，但大部分患者在之前很久存在高血压等影响血管壁的疾病，使血管壁硬化，血管的顺应性较差，存在这样的生理病理基础则更易发生。

所以治疗上首先要释放压力，对于转入阳明的，它的压力在里，把里实一通，因为转入阳明，无太阳证（不存在体表的压力），血管的压力减小，就不容易继续出血。在通里的同时清除瘀血，双管其下。

针对一清的看法我的理解是这样的。不知道大家能不能接受


桂枝麻黄汤 21:22:08
通俗易懂

经方—梁晓光 21:22:15
这也是简单谈谈脑出血（阳明瘀血证）的病机。


当时电话问诊，我给的是大柴胡、大承气汤、抵挡汤。因患者无腹胀腹痛，自觉里实不如大承气汤重，予大承气汤剂量减半。患者家属药店代煎两剂，煎药过淡，夜8:30喂药后无反应。



9月21晨，思前方大柴胡汤辨证不足，予换方大承气汤、抵挡汤：枳壳50厚朴40酒军40芒硝30水蛭30虻虫30桃仁30两剂（当日因其他家属反对未服用，治疗期间除患者女儿外，其他其他家属并不支持使用中药）。



9月22日晨，服用中成药麻子仁丸，患者无排便感，予开塞露40ml塞肛后排除羊屎状粪块20ml，味臭色深，中午服用麻子仁丸胶囊大便仍未下，后服用9月20日中药一袋。今日舌脉：舌质红苔薄黄微腻；左脉弦细，寸沉关尺平，右寸沉关尺弦细。


桂枝麻黄汤 21:32:28
他女儿一定是你的超级粉丝，要不谁也不同同意这种方案的

经方—梁晓光 21:33:02
是我朋友


经方—梁晓光 21:36:37
9月23日中午予麻子仁丸、抵挡汤（剂量调整）加生地、天冬、玄参。生地20天冬30玄参20火麻仁50杏仁30赤芍20桃仁20枳壳40厚朴40水蛭30虻虫20个芒硝10生大黄10生甘草10.下午6时服药，9时欲大便，予开塞露塞肛后排除大量大便，质稀。夜间11:30述恶寒，体温38.3度，凌晨3时汗出量中热退。



经方—梁晓光 21:38:06
9月24日头仍痛，呻吟，中午大便量中水样，体温38.5度。下午6时许鼻衄半小时，始量大，后量小，五官科医生会诊予止血处理，鼻衄后头痛止，诸症减。

桂枝-景方建 21:39:14
开闭减压的话，要考虑太阳或者少阴表的开合问题，同时解决阳明瘀热问题。有续命汤的意思。


经方—梁晓光 21:41:15
9月25日体温徘徊在39度左右，时有头痛，恶寒（清）发热，无汗，口苦口干，喜热饮，颈项强，烦躁，无胸胁胀闷疼痛，舌淡苔黄褐而干，有裂纹，脉中取细，沉取滑而有力。予小柴胡汤、栀子豆豉汤加葛根。服药后2小时患者诉头痛加重，心慌（血压心率未升高），掀被，30分钟后微汗出，体温略降，仍头痛。予白虎汤，患者家属欲暂停用中药治疗而未服用。后患者冰敷后体温逐渐下降。后复查CT示：脑室血液吸收较好，未继续出血。


经方—梁晓光 21:50:22
针对患者大便下体温升高这个情况，我的考虑是用开塞露后患者解了少量羊屎状粪块后，一直以稀便为主，有水样便，虽然可以泻热但是同时也伤津液。很容易转入阳明外证，出现中—高热，轻微的恶寒我考虑一个是体表津液亏虚，二一个是患者发病时气温已低，不排除出汗的同时受风可能，从舌苔脉象上看，偏于阳明少阳病。


经方—梁晓光 21:54:20
后患者病情逐步平稳，时有头痛，但失眠加重，难以入睡，无寒热不适，考虑良久，既无明显寒热，针对瘀血这一病理特征予血府逐瘀汤、四逆散加厚朴、茯苓半夏三剂，一剂后患者睡眠正常，服完三剂后停药。


经方—梁晓光 21:55:10
出院时症见：时有头痛，双下肢乏力，腰痛，精神纳眠可，肢体活动基本正常。肌张力正常，右下肢肌力4+，余正常。嘱其水蛭粉3g/次，一日三次。


经方—梁晓光 21:56:00
出院后（10月底）患者时有阵发性烘热，心烦，精神纳眠可，动则易汗出，大便量少，一日一次，色质正常，小便稍黄，予小柴胡加芒硝汤，两剂后排除大量稀便，下后全身轻松，诸症减。



经方—梁晓光 21:57:17
（11月底），患者服用水蛭粉后头痛已不明显，天冷遇风后会出现头枕部疼痛，情绪不佳时易心烦，偶有轻微烘热感，无胸胁胀闷、腹胀腹痛，与人交谈持续20分钟后觉精神状态差，右下肢乏力，腰痛。饮食睡眠好，肢体活动正常。小便稍黄，大便量偏少，舌质正常。予柴胡24黄芩10半夏15党参15大枣4枚炙甘草10生姜10黄芪30生地30当归20赤芍15龟胶15白术15防风15怀牛膝30厚朴20枳壳15芒硝10调治。（腰痛因住院期间反复腰椎穿刺所致）。



经方—梁晓光 21:59:53
目前除腰痛一症，各项症状都较好，惟有患者情绪波动太大，难以控制，嘱其女儿予以疏导。


经方—梁晓光 22:00:32
这个病人的情况就是这样。完。



桂枝麻黄汤(49104627) 22:01:08
请教大家一个问题


桂枝麻黄汤 22:01:29
抵挡汤的量究竟怎么？


豫--刘守峰 22:01:32
期间若不是家属不配合，会更好。


桂枝麻黄汤 22:02:16
水蛭、虻虫、大黄、桃仁


经方—梁晓光 22:03:16
我这里用的都不是原量。水蛭100虻虫3大黄30桃仁5

桂枝麻黄汤 22:03:38
水蛭（30个、100克）、虻虫（30个、3克）、大黄（三两、30克）、桃仁桃仁（20个、5克）


经方—梁晓光 22:05:52
这个病历根据患者家属记载而整理，自己重新整理一遍感觉思路明了，收益很大。自己在开方时也是左右斟酌，考虑良久。


经方—梁晓光 22:10:10
刘师的经方基础理论里的知识点和西医生理相结合理解，对很多疾病病机认识很有帮助，病机认识深刻，治疗起来就很有底气


经方—梁晓光 22:12:27
伟大的经方肯定是能在一定层面上通融西医的生理，因为它是科学的

经方—梁晓光 22:13:33
慢慢来，前提是学好经方