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本帖最后由 浮生 于 2013-1-28 16:25 编辑 本人是个地地道道的乡村医生，并且实实在在地在乡村临床做了二十年。 虽然，进入了二十一世纪，可是乡村医生诊治疾病的设备并没有太多进步。看病不像大医院医生那样，有太多的辅助检查。但是我们一样要看病，并且绝大部分乡村老百姓的病是我们首诊。疾病是不会贵践的，什么病都有可能碰到。我们主要从病人的主诉，病史，症状和视触叩听能采集到的体征中诊断疾病。可以说是摸爬打滚走过来的，这其间，经历一场场惊风险——有些几乎是惊心动魄的；也体会过一次次治愈疾病的喜悦——这种喜悦只有医生才能体会到。有时真想说，医生最大的喜悦不是挣到多少钱，而是病人的微笑，病人的赞美。也许，你会觉得我好虚伪，也许，你会说我老朽。喜悦着自己的喜悦，让别人说去吧。 本人打算发个系列贴子，谈谈我个人在基层对常见病的处理。申明谈的是个人的心得，体会，经历，所以难免有题外话，也有相当一部会是错误的认识和处理，而并不代表中国乡村医的认识和水平。希望大家相互讨论，斧正。一个一个疾病去谈，没有必要，又不是系统学习；也不按教科书的定义、病理机理、诊断和鉴别诊断、处理治疗的规则谈，而是想到哪说到哪吧。 闲话少叙，言归正题。 （一）咳嗽类疾病 1、 咳嗽，几乎我们每天都要处理。可能我们乡医柴米油盐的钱，有三分之一是处理这个挣来的。眼下，正值隆冬，咳嗽的病人剧增，所以先谈咳嗽。 2、 什么叫咳嗽？呵呵，能背出这个定义的不会超一半人吧。度娘如下说： 3、 西医中咳嗽定义：咳嗽（Cough）是人体的一种保护性呼吸反射动作。是喉部或气管的黏膜受到刺激时迅速暂短地吸气，随即强烈地呼气，气流带动声带振动发声的一种现象。 4、 中医咳嗽定义：因外感六淫，脏腑内伤，影响于肺所致有声有痰之症。见《素问·五脏生成篇》。《素问病机气宜保命集》：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气动于脾湿，咳而为嗽也”。因外邪犯肺，或脏腑内伤，累及于肺所致。 5、从这定义上看，中医似乎指明，咳嗽肯定是病理表现了，不是外感就是内伤。（本人非中医，不知这样理解对不？）西医倒指出，咳嗽，不一定是疾病所致，而是一种保护性的呼吸动作。可以说某些时候是生理现象。因为我们的呼吸道不管是疾病还是生理状态下，多少都有分泌物的。就算是在疾病状态，呼吸道有了痰，也是要咳出来的。所以，有咳嗽不必都要止咳。要是止咳了，某些时候还会加重病情。比如昏迷病人，老年人，婴幼儿，就是因为不会咳嗽或咳嗽无力，痰不得出，肺部疾患不容易好。 6、个人认为要指出的是，以上定义不全面。还有些咳嗽并不是因喉或呼吸道刺激。比如中风早期没有并发肺炎病人出现的咳嗽，服用卡托普利病人出现咳嗽，掏耳朵的时候出现咳嗽。前两者是中枢性的，后者是反射性的。这一点有时在临床很重要。我就碰以一个病人，在别的诊所和镇医院吊了半月针，一点好转没有。后来到我这细问病史，原来她有高血压，在服卡托普利片。我使了点小小的坏，没有明说原因，只是让他停服了卡托普利，并嘱以后开高血压药要到我这来开。呵呵，这是乡医的无奈，倾斜的zC让我们没饭吃了。 7、咳嗽不管在中医还是在西医来讲，都不是一个疾病，而是一个症状。临床铺咳嗽的疾病多见于以下疾病： 个人习惯不按部位分，而按病因分。 A、炎症性疾病：什么急慢性咽炎喉炎，支气管炎，肺炎，胸膜炎（细菌性的），这类是我们的菜。 B、中枢性，反射性的，如上面的卡托普利副作用。有时还可以显得我们有点本事。不过不全是我们的菜。 C、肿瘤：根本不是菜，弄不好就是祸。 D、结核。以前处理过，现在是看了就违法。 8、上面谈了哪些是我们的菜，下面谈如何鉴别是我们的菜，以免误吃。 A、伴有鼻寒流涕，轻微的咳嗽，一般是感冒，病毒所致。不必处理。抗菌素意义不大。 B、感冒后期咳嗽，咯痰，色黄，代表细菌感染，有必要用点抗菌素。 C、慢性咳嗽带臭痰，注意肺脓疡、支扩。 D、小儿突然剧咳，气促，可能是气管异物，最好别碰。要是情况允许，你就倒提小儿，拍下脚底。明哲保身不是我们的错，实在是我们伤不起。 E、痰中有血，必需先做拍片，或CT，要是肺CA，结核，支扩的还算好的，就怕各种原因致肺部血管破裂。我碰到过两例，十几分钟血从口腔，鼻腔涌出。最后病人没事，我倒差点吓死了。要是碰到，镇静，体位很重要，立止血这药也很不错。 先想到这些就说这些。 9、点了菜就要吃，谈谈处理吧。 A、止咳药，单纯的中枢性止咳药我只有咳必清。一年到头很少用。因为他老人家的适应证真是太少了：剧烈的干咳。基乎所有的炎症性咳嗽都多多少少有痰，是不能止咳的。 B、扩张支气管的药，我绝大部分咳嗽病人都用。个人认为太有必要了，气管扩张了，痰就容易出来。再说，咳喘咳喘，有咳嗽的病人，多少有点喘。是不是像中医里的麻黄，宣肺了，就平喘了。 C、扩过敏药，大部分病人我都用。特别对流涕的感冒病人，一举两得。这类药很多，我个人多用一代的，如异丙嗪，便宜有效。也有人主张酮替酚。我试用过一段时间，也没什么特别。关键是不太好配药， 一天两次，而其他药多是一天三次，病人不习惯。金刚烷胺、MZ也是这缺点。（其实人家是优点） D、祛痰药。类药太多了，便宜的有复方甘草片，羧甲司坦片、蛇胆川贝液，牛黄蛇胆川贝液，好点的有川贝枇杷膏、橘红丸,氨溴索. E、抗生素：阿奇，我在呼吸道感染中用得最多。因为不管是细菌还中支原体，衣原体，他统吃，又不用皮试，除了胃肠道反应外，其也副作用很少。一般我六个月以上小儿就用。（注，这是个人使用，记明书上是禁用） F：抗病毒药：病毒唑，炎琥宁。 G：中药：止嗽散比较通用，其他如杏石甘汤、通宣理肺丸等要辩证使用，我不班门弄斧，竺中医专来来论述。 H：雾化。用制氧机氧气雾化，可以吸药又可以吸氧。因为有些专用雾化药进不到，我感觉效果不是很好。 10、个人临床处方： A、阿莫西林 0.75（也可以选阿奇等，但是因为考虑到最好不与氨茶碱同用。） 咳特灵 2片(世彪或多浮山,一元多一百片的很好,不要什么修正的几元钱十二粒的,除了贵,没有一点什么特点) 复方甘草片 3片(这个要用我们江西制药厂的,因为含阿片) 泌嗽平 2片 氨茶碱 0.1 复方丹参片 3片(要是你觉得成本高就不用吧) 异丙嗪 12.5MG(咳特灵里含用扑尔敏,你自己定夺要不要用,主要看病人耐受,因为咳特灵片中每片只含0.4MG) 别看上面的药便宜,效果还真不错.每天三次,我一般包两天,收十五元.呵呵,千万别整板卖的.包开是秘方,整板是死方. B、小儿也可以用,把上药研末,算量分开.为了矫味,你可以把百咳净,肺宁颗粒等中药颗粒剂一通研进去. C、输液常用方： 0.9%NS 250ML 阿奇 0.5 DX 5MG(你要是认为不用也可以) 0.9%NS 250ML VC 2.0 病毒唑 0.5 氨溴索 30MG 一般感染咳嗽有痰者用 D\0.9%NS 250ML 阿奇 0.5 DX 5MG(你要是认为不用也可以) 0.9%NS 250ML VC 2.0 病毒唑 0.5 5%GS 250MG 炎琥宁 0.2 感冒重,感咳嗽轻者用 E\0.9%NS 250ML 阿奇 0.5 DX 5MG(你要是认为不用也可以) 0.9%NS 250ML VC 2.0 病毒唑 0.5 5%GS 250ML 清开灵 20ML 感冒后期,咳嗽有黄痰,发热者用.寒多,流清涕,都不用. 太晚了,先写以这. |
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