基层不合理用药探讨

发布人： 李壮飞 发布时间：2013-04-22 21:41 16 / 136 更新时间：2013-06-07 14:17
摘要：目的；随着社会经济的发展，人民物质生活的丰富，药物滥用越来越多，药源性疾病也随着多起来，相应的医疗纠纷也多起来，本文主要阐述不合理用药的原因。方法：以临床中的用药实例进行分析，说明不合理用药的危害。结果：不合理用药对人体危害大，引起纠纷多，浪费医药资源多。结论：坚持合理用药，杜绝不合理用药，减少人体危害、减少纠纷，减少医药资源浪费。 关键词：不合理用药 危害 作用 纠纷 合理用药 随着改革开放的进程加快，人们的物资生活的不断提高，医药与医疗事业也飞速的发展；在防病治病过程中出现很多医疗纠纷和药源性事件。因此，我们提出合理用药，其实是药三分毒；药物在治疗疾病的过程中对身体也有毒害作用，在中国来说，无论中药还是西药或多或少地对人体有危害作用，早在三千年前中国古医书《皇帝内经-素问-五常政大论》有
“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病；十去七八；无毒治病；十去其九。”
阐述药物的毒理作用。笔者在基层工作十几年，做为临床一线的医务人员，深感临床不合里用药的危害，故就以下几个方面探讨，不合里用药的危害。
1. 医生方面的问题
医药科学的日新月异，药物品种不断增加，处方用药日趋复杂，多药并用已成为医疗实践中的发展倾向，常被误认为药物用的愈多愈好，以期多种药物中总有一种药物能击中要害。实则多药并用后，物理性化学性及药理性配伍禁忌和一些用药不当现象屡见发生，药源性疾病常因不合理多药并用所致。据国外报道药物反应发生率竟达81.4%，用药不当不仅给患者带来危害甚至威胁生命，为使用药物安全.合理.有效.合理用药
1.1,联合用药问题：合用不当，多数医生认为几种药物配在同一个输液瓶中，不发生浑浊.变色.沉淀.不产生气泡就可以用，其实是错误的，有些化学反应我们是看不到，有时几种药物虽能配伍，但能产生致命的毒害作用，例如：患者某患有胃溃疡，在三级医院确诊后，由某主任医师开处方，回诊所治疗。处方如下:
0.9%氯化钠注射液300ml
西米替丁注射液 800mg
庆大霉素注射液 240mg╱ⅹ7天
每日一次，静脉滴注。
笔者告知患者，此处方是不合理用药，会引起呼吸抑制的不良反应，严重者可以造成死亡。患者说：“大医院专家教授难道不比你强？”在笔者耐心解释下，并拿出科学证据，才说服患者，改用雷尼替丁注射液，与庆大霉素注射液分开二个输液瓶静点。再如：吉林某医院开出这样治疗慢性肾功不全 ---尿毒症的处方：
(1) 5%葡萄糖注射液 100ml
氯唑西林钠注射液 2.0g╱日二次，静脉滴注。
(2)5%葡萄糖注射液 100ml
复方丹参注射液 20ml ╱日二次，静脉滴注。
（3）复方氨基酸注射液（9AA）250ml／日二次，静脉滴注
（4）5%葡萄糖100ml
庆大霉素24万U/日二次，静脉滴注。
（5）呋塞米注射液 40mg╱日二次，静脉推注。
从这张处方上看庆大霉素注射液尿毒症患者应当慎用，特别与速尿（呋塞米）合用，更应当慎用，因两药合用更能加重肾功不全。
1.2.用药剂量问题，随意加减药量：由于近几年抗生素滥用，导致病原菌抗药很多基层医生随意加大用药剂量；其实每种药物都有治疗量，极量，中毒量（致死量）。一般来说，药物在体内的剂量愈大，浓度愈高，作用也愈强，杀菌作用愈明显，但对人体危害也愈大。例如：超剂量给儿童应用青霉素可引起青霉素脑病甚至死亡。超剂量给儿童应用庆大霉素可以引起肾功能衰竭或耳聋，再如:中药木通剂量过大可以起急性肾功能衰竭。怕药物的毒副作用及药物的不良反应，减少药物治疗剂量，达不到疗效，耽误疾病的治疗，引起医疗纠纷。因此基层医生应掌握药物合理剂量，减少不良反应，减少医疗纠纷。
1.3.全方面用药问题：两头堵，全面攻击。基层医生都会一种用药方法，不管什么病，来个多方堵截用药，例如：患儿朱某，女，5岁，因咳嗽，咳痰，高热。在某卫生室某医生，怀疑支原体感染，给如下处置：
（1）.5%葡萄糖注射液 100ml
头孢哌酮注射液 2.0g
利巴韦林注射液 0.5g
地塞米松注射液 5.0mg╱日一次，静脉滴注。
（2）.5%葡萄糖注射液 150ml
阿奇霉素注射液 2.5g╱日一次，静脉滴注。
静点一周后，患儿咳嗽加重，食欲不振面色萎黄，手足及全身轻度黄染，来卫生所找笔者，笔者告知:用药不合理（一）.剂量过大。（二）.头孢哌酮与阿奇霉素合用加重肝脏毒害作用，引起肝损伤，现在患儿是药源性肝炎，后患者到大医院检查肝功能；谷丙转氨酶及谷草转氨酶增高超过正常二倍，没有支原体感染，回卫生所后，笔者采用中西医结合的方法，给予消炎与保肝治疗一周后，食欲大增，黄染消退。基层医生采用多方面堵，乱联合用药，只求疗效不顾损害后果，只要你在我这里治疗，今天不出事，72小时后我就不管了。如:不明药性乱用药，腮腺炎乱用双黄连注射液治疗，因双黄连注射液可加重腮腺炎的病情。
1.4.激素应用问题：乱用激素，基层医生拿激素当万能药，不明疾病原因乱用激素，使病情加重。某卫生室医生张某给一水痘患儿应用水杨酸类退热药，使患儿病情加重，引起瑞氏综合症，患儿家属不知，以为水痘引起脑炎，使患儿无故变成残疾儿童。患儿王某，9岁，患水痘，某卫生室某医生给予地塞米松注射液10mg静脉滴注，引起水痘扩散，最后到医院抢救而脱离危险。为了减轻疼痛，增加疗效，基层医生大多给皮肤病患者，关节炎患者等各种疼痛患者加用激素，引起激素依赖综合征，柯兴氏综合征（肾上腺皮质功能亢进征），股骨头坏死，肺结核开放等。
1.5.药不对症问题：患者，于某，女，39岁，咳嗽，咳痰，在某卫生室应用青霉素钠960万单位，二个月，头孢唑林钠5.0g静点一个月，不见好转，来卫生所找笔者，最后确诊为：系统性红斑狼疮，因误诊误治误用青霉素钠，头孢唑林钠时间太长，最后因多器官衰竭而死亡。笔者在大学毕业实习时，遇见一位老干部，因肺炎，应用头孢哌酮钠3.0g半个月，疗效不明显，最后做细菌培养及药敏试验，是大肠杆菌感染，应用几毛钱庆大霉素把病治好。因此，只有明确诊断，了解疾病的病因病机，才能合理用药，达到事半功倍的效果。
1.6.告知的问题：（1）.酒类与药物的问题，临床上有许多药物与酒类起反应，例如：头孢哌酮钠，头孢唑林钠，头孢拉啶钠，头孢噻肟钠，头孢曲松钠，等等头孢类与酒起双硫醒反应，可以引起死亡，还有甲硝唑，替硝唑，奥硝唑，呋喃唑酮，氯丙嗪，等与酒起双硫醒反应，笔者在基层遇见一例，患者，赵某，男，25岁，因扁桃体炎，用白酒服用头孢氨苄，引起心慌，气短，面色潮红，头痛恶心等双硫醒反应，经抢救脱离危险。再如：
患者，罗某，男，60岁，因上呼吸道感染，某村乡医，在家给静点头孢唑林钠，乡医没有告知头孢类药物与酒起反应可以引起死亡，静点停止四小时后，罗某服用四两白酒，引起死亡，患者家属，不明医疗知识，把患者火化后埋葬，其实这也是一起医疗事故，因为乡医缺少告知义务。
（2）.药物与饮食问题：中国古典中医就有‘药食同源’的理论，很多药品是从我们人类吃动植物中提炼出来的，不合理用药因此同我们吃的饮食有一定内在的联系，患者治疗疾病时，医生必须告诉患者药物与饮食的禁忌的厉害关系，例如:异烟肼与海鱼起反应，因此，肺结核病人应用异烟肼时必须禁吃海鱼。笔者在基层从事全科医疗，遇见很多患儿在静点治疗时，吃各种小食品，引起不良反应，因小食品含有各种食品添加剂.色素.保鲜剂等等化学物质，易与药品发生化学反应，引起不良反应。例如:高热患者在静脉滴注时，吃冰砖可以引起寒战.高热，甚至抽搐等类输热反应，因输注液体的温度低于20℃，口食冰砖的温度低于零下几度，使人处于低体温而出现输热反应，总之，药物与饮食问题，医生必须告知患者注意饮食禁忌，以免引起不必要的医疗纠纷。
总之，基层不合理用药问题特别严重，如“有病无病‘安痛定’”正痛片等止痛药当饭用，医疗机构的条件有限和当前科学技术发展历程所限，基层医生大多是凭经验用药，目前，资料表明：呼吸道感染中的普通感冒，下呼吸道感染中的毛细支气管炎等，一般为自限性疾病，90%以上为病毒感染，但基层医生和患者双方往往从预防性.保护性.安慰性等角度出发，双管齐下，在没有做病原学检查，证实细菌感染的情况下，使用抗菌药，并采取撒大网的做法联合用药，这不仅增加药品的不良反应，而且还会增加细菌的抗药性（耐药性）。有时基层医生为自己的经济利益而采用小病大治，大病重治，因基层医生没有工资，只有药品的利润来维持家庭的生活。再者，基层医生文化修养有限，有的小学没有毕业上卫校学习当医生，没有语文.数学.物理.化学等基础科学知识，那么，有很多医药知识是无法理解.诊断错误.用药错误时常出现，该做试敏而不做试敏，导致医疗纠纷时有发生。
2. 患者方面的问题:
不合理用药不仅是医生的问题，而且还是患者的问题，矛盾存在于同一事物的二个方面，患者在不合理用药中也起到积极的不良作用。
2.1.随意加减药物的剂量：有的患者为了追求疗效，随意加量服药，造成毒副作用增强，以抗生素为例:联磺甲氧卞啶片，2片╱日三次，联磺甲氧卞啶片的生物半衰期12h,其主要在尿液中溶解度较低，易出现结晶尿，血尿等，因此，一日三次用法，易造成蓄积中毒及泌尿系统结石。有的患者怕药物的毒副作用，一味地减少药物用量，使药物不能维持有效的血药浓度，达不到治疗效果，易产生细菌耐药性，耽误病情，如：阿莫西林0.25g日三次；螺旋霉素0.1g,日三次，治疗肺炎，达不到治疗效果。
2.2.无病乱用药，有病不用药：有的人怕得病，每天吃一些抗生素来预防疾病，易产生抗药性，据报道：北京某饭店厨师许某，怕吃饭的客人有转染病，坚持二十年，每天口服一次抗生素来预防，最后因肺炎而对多种抗生素产生耐药性，无对症药物治疗而死亡。有的患者，有病不服药，认为是药三分毒，对身体有害，结果耽误最佳治疗时间而造成严重后果。笔者遇见一位老年患者，程某，女，82岁，血压：210╱120mmHg.笔者多次劝说口服降压药，不听，最后因脑出血合并心肌梗死而死亡。因此合理用药要因地.因人.因病而异。
2.3.道听途说，听信他人：不管自己病情如何？听信他人说，用某种药好使，就要求用，以致造成很多药源性疾病，有的自己购买非处方药品，找个无证的非法行医者上门静点，有的造成死亡，到卫生局申诉，但非法行医不归卫生局管辖。
2.4.药物配伍不当：处方药与非处方药泛滥，有一些患者自行购买处方药与非处方药，按照说明书上的功能与主治服药，不考虑药物配伍禁忌，例如小儿腹泻或消化不良，自服妈咪爱，同时服阿莫西林，而前者是益生菌，而后者是抗生素，会导致前者失效。 3.社会问题
事物的发展都有其社会的根源，不合理用药也有其社会根源，理论与现实的矛盾也是不合理用药的一个社会原因，杜绝不合理用药的社会根源是合理用药必要条件。
3.1.媒体规范不科学：各种名人药品假广告充斥着银屏.报纸.小广告.使缺乏医药知识的人，无法辨清真假，造成相信名人，相信广告，最后延误疾病最佳治疗时间，造成社会各种资源巨大浪费。
3.2.医疗机构的假广告：性病广告，前列腺广告，不孕不育广告，祖专秘方的广告，纯中药无任何毒副作用的假广告等，再则私立医院为利润，无病当小病治，轻病当大病治，等以利益为重，不顾他人的生死。
3.3.药品厂家，有奖推销，药品回扣，使医生为了利润，开大处方，乱用药的现象，比比皆是，造成资源浪费，药源性疾病时有发生，引发纠纷也多。
综上所述，基层不合理用药的原因，有如上几个方面原因：一.是医疗机构方面的原因（即医生的原因）；二.患者方面的原因；三.社会方面的原因。随着国家经济实力的增长，人们生活水准不断提高，人们越来越注重生活质量的提高和身体健康提高。健康成了人们追求人生人生幸福的第一要素，人如何才能健康生活一生呢？要做到合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心里平衡，良好的社会适应能力，无污染的生活环境和精神环境，同时，还要正确健康理念和基本卫生常识，其中包括合理用药，人的一生是伴随疾病的一生，否则长生不老。俗云:人吃五谷杂粮，哪能不生病，有病需要治疗，就可能用药。现代科技发达药品种类繁多，供应渠道畅通，新药层出不穷，人们接触药品和使用药品大幅提高，药可治病也可致病，几乎所有的药品都可能因其固有毒副作用和不良反应而致病。世界卫生组织提供资料表明：全球1/3患者死于用药不当，有1/7的死因是不合理用药，因此，合理用药是关键，怎样合理用药呢?基层医生要记住以下几条：①明确诊断，②用药正确无误，③用药指证适宜，④药物的疗效、安全性、使用及价格对病人使用，⑤剂量、用法、疗程妥当，⑥用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小，⑦药品调配及提供给病人的药品信息无误，⑧患者遵医嘱情况良好。基层医务人员结构特殊，文化素质，医药知识参差不齐，用药不合理现象比较常见，因此，必须加强医学继续教育。

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抄录当今中医界火神派－位名人庄严先生巜姜附剂临证经验谈>>里的段落, 以使读者有收益,

当今世道, 上火, 降火, 清热之类的词会触目皆是----整个就是－个阴盛, 甚则虚阳外越的写照, 肾阳被寒困不能蒸水气化上行, 所以口渴难当, 举目听见不是酒家便是茶馆, 体内不能良妤的循环只好求外助, 且不得正治正求, 而是饮鸩止渴, 人老脚先衰, 元气固于下起于足底, 背为阳经之路, 阳中之阳, 肌表为盛阳外护的最外层, 如今悉被寒邪占据, 所以足浴推背桑拿方兴未艾, 头脑为元神之府, 清阳聚会之处, 当今之人日夜钻营, 处心积虑, 清静之地不得清静反为污浊之气所染, 头晕失眠烦躁＂上火＂已属必然, 泰式洗头遍地开花, 自身元气不足以外抗, 火力不足以排污, 只能借助外力暂缓一时, 火锅和麻辣汤类似于（非等同于）麻黄附子汤. 姜附剂的食疗方, 一边恣饮冰啤酒, 一边就着热气腾腾的烧烤或火锅就攴, 一边元气需要借辛散五食以助之散寒, 一边食凉饮冰糟蹋自己……长此以往, 肉身是日渐丰硕而庞大, 而元气却是日渐虚衰而减少, 外越之阳时吋惹是生非, 营做－派盛世之象, 内里却已是寒冰彻骨, 雪积如山, 靣对如此现状, 有谁还会以为何来的实热？有何火要清？何火可泻？何阴待滋？

经济愈发达, 夜生活内容愈丰富, 竞爭压力愈大之地, 阴寒之体是越多, 凉茱铺鳞次栉比, 长盛不衰, 空调越立越多, 心理疾病层出不穷, 自杀他杀抑郁等页面新闻屡见报端, 因为抽掉元气以应对工作生活压力, 相火外越, 腹中易饥, 所以要吃宵夜, 不然何以能安睡和应付晚上的加班？相火客于肌表, 烦热难忍, 戓是元气自身产热抗寒, 所以要夏行冬令或冬行夏令之举, 否则如何耐受酷暑, 度过寒冬, 虚火上炎所以要喝凉茶. 不然白领人士西装革履, 姿态万千却口臭眼红怎能示人？君臣易位, 相火如入无人之境胡作非为, 社会怎得安宁？此时是要雪上加霜还是雪中送炭？

今世人求表不求里, 浮躁, 功利, 诸事喜快, 医者不能如患者所愿, 在患者眼中就是医术低, 水平差, 久而久之, 医者难有不投其所好, 所以温病（学派？）必当道, 因为用土填臭水沟和割地求和最省事, 最不费枪弹也最没有硝烟

阿奇2.5g,不可能吧

不合理用药的现象不仅存在基层，大医院也很多。我认为这与目前的医疗制度有关系。

阿奇2.5g肯定是笔误，1支0.25克，不可能加10支，
阿奇刺激性很大，胃肠道反应很厉害，娃娃受不了。建议儿童不用

楼主说的好,在基层就是这些乱用药的医生出名,不管病人生死积极的治疗,造成很多后遗问题。

不合理的用药不单降低临床疗效，还容易引起医疗纠纷，慎之。