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本帖最后由 绿州胡杨 于 2013-7-4 10:03 编辑 患者是我的小学班主任，和我有师生之谊。 患者男，70岁；50天前再无明显诱因的情况下，自觉上腹部腹胀，很剧烈，发觉在田间劳作过程中出现易乏力等症状。同时伴有轻度的腹泻，大便略稀；来我处就诊，来诊时无厌食、无发热、无心悸、无呕吐、无腹痛。查体可见上腹部剧烈腹胀，叩诊成鼓音，肠鸣音略减弱，其余《--》。以拟诊；“急性胃炎”给予治疗，治疗如下； 0.9%NS250ml+左氧氟沙星0.4 Qd ivgtt 0.9%NS250m+奥美拉唑40mg Qd ivgtt 5%GS300ml+VC5.0+VB6 100mg +氯化钾 10ml Qd ivgtt 西沙比利胶囊 5mg Q8h PO 治疗三天停药后上腹剧胀、乏力仍很明显；因基层缺少相关辅检，嘱其上本县三甲医院进行转诊。在县医院经过全面系统的辅检确诊为肝硬化，肝腹水，肝癌待查；与入院治疗，治疗方法与使用药物不详；经积极治疗后患者病情反反复复并伴有消瘦、少尿10天。家属子女研究后决定终止治疗于三天前出院回家，今日打电话要我出诊； 体查：体温37.2 ，脉搏：98次/分，呼吸22/分，血压110/80mmHg， 查；茶饭不思，端坐位，呼吸略显急促，腹部膨隆，神智清楚，营养较差。消瘦；巩膜轻度黄染，两侧面颊部有毛细血管扩张，全身未见皮疹及出血点，脐周围可见蜘蛛痣，双手大鱼际可见肝掌，浅表淋巴结未触及。锁骨下淋巴结未及，颈软，颈静脉稍怒张，甲状腺不大，气管居中。双肺呼吸音略增粗，未闻及干湿啰音。叩诊心界不大，心音纯律整，未见杂音。腹部膨隆，腹围113cm，肝上界在右锁骨中线与第5肋间的交点，肝颈静脉逆流征因腹胀无法操作；肝脾二脏肋下触诊不满意，墨菲氏症阴性，其他腹部压痛点阴性。移动性浊音阳性。双下肢水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：血常规；WBC：7.8x109/L，N：0.65，淋巴0.34，单核0.01 RBC：3.86x1012/L，Hb：142g/L，PLT：120x109/L。 尿常规：红细胞0~1/HP，白细胞0~1/HP，蛋白质少。 肝功能：胆红素56.4umol/L,ALT:33U/L,总蛋白 、白蛋白及A/G均正常，免疫球蛋白（IgG），IgA，IgM均正常， 蛋白麝浊试验和锌浊试验均正常，凝血酶原时间15.5秒（正常13秒）。 心电图；二 三 Avf导联 S-T段下移0.1mv 提示下壁心肌缺血。 三维彩超；显示肝右叶占位22mm*14mm AFP； 24ug/L 既往史；冠心病10年。55岁退休后开始饮酒，每日饮酒量7量左右，喜饮白酒。 家族史；家族中否认遗传性疾病。无近亲婚孕史。 请大家分析一下患者病情，诊断及治疗方案，中西医都可参与讨论。 补充一下；以上辅检使患者刚入院时的报告单，有一些辅检和病例现在的病情程度查体不一致，见谅 |
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本帖最后由 不爱数学爱几何 于 2013-7-3 20:35 编辑 70岁老年人（15年饮酒史每日饮酒量7量左右，喜饮白酒）腹胀乏力，查体可见上腹部剧烈腹胀，叩诊成鼓音，肠鸣音略减弱，胆红素56.4umol/L,三维彩超；显示肝右叶占位22mm*14mm高度怀疑“原发性肝癌” 虽然患者化验LT:33U/L,总蛋白 、白蛋白及A/G均正常，免疫球蛋白（IgG），IgA，IgM均正常， 蛋白麝浊试验和锌浊试验均正常，凝血酶原时间15.5秒（正常13秒）。均正常，甲胎蛋白也是正常（甲胎蛋白的检测对肝癌早期的诊断具有一定的意义，患者在检查中如有甲胎蛋白明显升高就很有可能是肝硬化晚期或者是肝癌出现但是也不是绝对的） 此患者原发性肝癌可以确诊，但是肝硬化有待进一步检查（X光检查，彩色多普勒超声波检查：肝脏被膜，表面，实质，门脉直径，脾脏等）强化CT检查 门静脉压力测定 诊断：原发性肝癌 肝硬化？ 冠心病 原发性肝癌多伴有肝硬化（表面抗原，甲胎蛋白为阳性） 此患者甲胎蛋白不高有点解释不了（甲胎蛋白虽然只是参考但是高不一定是肝癌，肝癌一般都是高） 患者肝功和,总蛋白 、白蛋白及A/G均正常也是不好解释 做好做一个强化CT进一步确诊 治疗：保守治疗 支持治疗 静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡 保肝治疗 腹水的治疗（卧床休息，限制水、钠摄入）利尿剂 提高血浆胶体渗透压（静脉输注血浆或白蛋白） 中医治疗 以上是我的一点自己观点，说的不对指出请见谅！ |
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主要症候：上腹剧胀、腹部膨隆，乏力很明显，消瘦,黄疸，两侧面颊部有毛细血管扩张，移动性浊音阳性。双下肢水肿。 中医诊断：鼓胀 证型：脾肾阳虚，肝脾瘀血 分析：脾虚湿盛，水湿内停，则出现黄疸。血脉滞塞，两侧面颊部有毛细血管扩张。隧道不通，故腹大如鼓，病久及肾，肾气虚败，水液停聚，失于布散则双下肢水肿。 中医治则：化瘀软坚。温阳利水。 方选：调营汤加减。当归15g赤芍15g桃仁10g三菱10g莪术10g鳖甲10g益母草15g泽兰15g土元10g茯苓10g泽泻10g人参10g制附子6g 水煎服。 |
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本帖最后由 宝命堂主 于 2013-7-4 12:30 编辑 综合病例整体情况可以暂作如下诊断和处理。 西医诊断：1.酒精性肝病 2.肝硬化腹水 3. 原发性肝癌？ 4. 缺血性心脏病 个人认为单凭肝内肿物就高度怀疑原发性肝癌有失偏颇，没有病理结果都只是猜测。AFP500u以上才可以确诊肝癌。历来为肝癌确诊的金指标。而此例患者只有24u.虽然临床情况复杂不可照本宣科，但还是要考虑它高度的参考价值。 处理：给于卧床休息，肠外营养支持，防止电解质紊乱，预防肝性脑病的发生。在给于保肝和改善心肌缺血的药物给于综合性治疗。 中医诊断：臌胀---水臌 证型：脾虚肝郁，肾阳不足，瘀血阻滞。 辩证分析:中医为臌胀之病由各种内外病因导致肝脾肾功能失调，气滞、血於、水停于腹中而成。下面对此例患者试做整体病机 分析。患者嗜酒多年而且音量颇大，酒为湿热之物有碍中焦脾胃运化，蕴湿生热；久则由实转虚，脾失运化水湿内生，饮邪自成。脾胃蕴湿生热，土壅侮木，肝失疏泄，胆失通降，胆汁不循常道而有黄疸之疾。土不舒则木不达，肝胆气机失调又会影响脾胃的气机升降和运化功能，使病机更为复杂。脾失运化，水饮内生，饮为阴邪易伤阳气，久病及肾，肾阳不足气化失职，水湿痰饮之邪益甚。整体病机可概括为湿热蕴脾，脾失运化 ；肝失疏泄，气病及血，於血自生；肾阳不足气化失职，水邪内聚。本虚标实，脾肾阳虚为本，气滞、血於、水停为标。虚实胶结，气滞血於水停于腹中而成此病。 治法:健脾疏肝，温阳利水，行气活血。 方剂：补中益气汤和逍遥散、五苓散加活血药 处方：党参30黄芪30白术30白芍15柴胡10当归20云苓60猪苓15泽泻20车前子30桂枝15附子6川芎20益母草30丹参15醋鳖甲30枳实15木香10厚朴15陈皮15生姜15炙甘草10单位克，七剂。 用法：日一剂水煎分二次服。 调护：注意休息，加强营养，忌食生冷油腻酸腐食物。 针灸治疗：中脘、天枢、章门、期门、关元、水分、阴陵泉、足三里、肝腧、脾腧、肾腧、神阙、命门。 操作:中脘、天枢、关元、水分用灸法，时间半小时；神阙穴用隔附子饼灸。期门、章门及背腧穴针用补法；阴陵泉、足三里平不平写。 疗程:每天一次，10天一疗程。间歇3天继续下一疗程。 |
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患者男，70岁；50天前无明显诱因的情况下，自觉上腹部腹胀，很剧烈，伴有轻度的腹泻。查体：脐周围可见蜘蛛痣，消瘦；巩膜轻度黄染，两侧面颊部有毛细血管扩张，手大鱼际可见肝掌，及。颈静脉稍怒张，甲状腺不大，双肺呼吸音略增粗，未闻及干湿啰音。腹部膨隆，腹围113cm，肝上界在右锁骨中线与第5肋间的交点，墨菲氏症阴性，移动性浊音阳性。双下肢水肿，生理反射存在，病理反射未引出。血常规；WBC：7.8x109/L，N：0.65，淋巴0.34，单核0.01 RBC：3.86x1012/L，Hb：142g/L，PLT：120x109/L。心电图；二 三 Avf导联 S-T段下移0.1mv 提示下壁心肌缺血。三维彩超；显示肝右叶占位22mm*14mm: S。AFP； 24ug/L 尿常规：红细胞0~1/HP，白细胞0~1/HP，蛋白质少。5 Q6 e. t! O6 N! v 肝功能：胆红素56.4umol/L,ALT:33U/L,总蛋白 、白蛋白及A/G均正常，免疫球蛋白（IgG），IgA，IgM均正常， 蛋白麝浊试验和锌浊试验均正常，凝血酶原时间15.5秒（正常13秒）。 心电图；二 三 Avf导联 S-T段下移0.1mv 提示下壁心肌缺血。 三维彩超；显示肝右叶占位22mm*14mm: S4 [/ B- h! v4 z AFP； 24ug/L 既往史；冠心病10年。55岁退休后开始饮酒，每日饮酒量7量左右，喜饮白酒。 西医诊断：1.原发性肝癌?2、酒精肝3、心功能衰竭、4.肝硬化失代偿。治疗原则：利尿、保肝，营养及支持治疗。只是个安慰疗法，减轻病人的痛苦及患者家属应尽的孝心。建议是否做个肝组织活检。肝癌吧甲胎蛋白24U又不支持。以上是个人小小的诊断 |
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