水肿案

患者：史XX 女，年龄40岁，XX村4组，就诊日期：2013-8-31
主诉：水肿乏力两周伴恶寒发热一天。
病史：患者于10天前出现疲乏无力，下肢踝以下出现水肿，自认为是疲劳过度，未在意。昨晚突然发冷发烧，周身酸困，咽痛，自服阿莫西林胶囊2粒，速效伤风胶囊2粒未效，今日来诊，症见：个矮体胖，精神萎靡，平素怕冷，面色苍白，口唇甲床苍白，气短乏力，动则气喘。面部浮肿，以腰部以下为甚，双下肢脚面水肿高高隆起，胫前按之没指。少尿无汗，手足麻木。夜间足心发热，饮食尚可，口渴而不欲饮，大便正常，脉浮而紧，舌淡苔白薄。
查：体温38.8度，血压120/80mmhg，心率82次/分，体重：61.5kg
呼吸平稳，咽部充血，扁桃腺无肿大，颈部淋巴结未触及，甲状腺无肿大。自诉胸骨下疼痛，但按之不痛。无咳嗽痰喘；听诊：心律齐，各瓣膜区未闻病理性杂音，两肺呼吸音清，肝脾触诊不满意，腹部无明显压痛，无包块，肠鸣音未闻亢进。无呕血与黑便。余未见异常。
月经史：17来潮，经期：4天/ 26天。经量：适中，经色：暗红，无血块。无腰痛、腹痛。
既往史：无特殊。
家族史：无特殊。
血、尿常规： （附后）
中医诊断：水肿 脾肾阳虚证兼外感风邪
方选：麻黄连翘赤小豆汤合真武汤化裁
方药：麻黄10g连翘12g赤小豆15g白术10g制附子6g茯苓10g桂枝10g白芍10g蝉衣10g木通6g白茅根15g王不留行15g黄芩10g银花15g生姜6g生甘草6g 三剂，每日一剂， 水煎服 。
二诊：2013-9-2 精神稍佳，热退身凉，咽痛消失，水肿减轻，体重：59.5kg.疲乏无力，腰酸腿困，饮食无味，口渴而不欲饮。大便正常，小便增多。BP:110/80mmhg，舌淡苔薄白，脉濡而细。

接下来如何治疗，大家根据上述病史和治疗过程展开讨论。谢谢！

精神萎靡，平素怕冷，面色苍白，口唇甲床苍白，气短乏力，动则气喘，手足麻木。-------阳虛，气更虚。
面部浮肿，以腰部以下为甚，双下肢脚面水肿高高隆起，胫前按之没指------阳虛水泛。
少尿无汗，气短乏力，动则气喘------肺肾同源，温煦，气化碍滞。
夜间足心发热，口渴而不欲饮-----阳损及阴，肺肾精亏。
脉浮而紧，舌淡苔白薄。发冷发烧，周身酸困，咽痛，------风邪袭表。
综上所述，脾肺肾三脏俱损，复感外邪。首用麻黄连轺赤小豆合真武化裁甚为合拍，二诊当用越婢加术合防己黄茋加减。
处方：
麻黄9克 白术15克 大枣12枚 桂支9克 附子9克 蝉衣9克 防己10克 黄芪45克 白术15克 茯苓20 克 陈皮10克 桑皮15克 党参30克 条参30克生姜15克 甘草9克 黑丑5克 生地9克

我会选用五苓散加味

诊断：风水
辨证：脉浮而紧，舌淡苔白薄，面浮足肿，发热恶寒为要点。
治疗：清热疏风，发汗利水少佐温阳健脾，方用越婢加术汤加味。
处方：麻黄9克 石膏30克 生姜15克 甘草9克 白术15克 大枣12枚 桂支9克 附子3克 双皮9克 虫退6克 水煎服，曰三服。

.“疲乏无力，腰酸腿困”。。。。。有似于足弱。
《金匮要略》中并提到可治“肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦足弱”之证，则是因水湿充斥表里，使经脉之气不得畅行，致使气血不充，不能温煦和濡养下焦筋脉，筋脉长期失养，而致足弱，用越 婢加术汤是散除表里之水邪，使水湿去而气血通畅无阻，筋脉得其养则下焦足弱自愈。
越婢加术汤所治疗的足弱，和一般“筋痿”的足弱，在病因、病机以及治疗方面，有严格的区分，应予以鉴别。
实际证明，越脾加术汤再加附子治疗腰足麻痹，下肢萎弱以及关节疼痛而有水汽留滞者疗效很好。

感觉楼主初诊就应该用大青龙汤发汗行水。。。。。。还请真人兄指点！

患者精神萎靡，平素怕冷，面色苍白，口唇甲床苍白，气短乏力，动则气喘，是卫表气虚，治宜益气固表利水，方用防己黄芪汤合五苓散加减。
处方：防己10克 黄芪30克 桂枝8克 白术15克 泽泻20 克猪苓10 克茯苓20 克 陈皮10克 党参15克。每日一剂，日两服。

我怎感觉应该用越脾加术汤和真武汤加减。期待版主的精彩治疗。

心态平衡 发表于 2013-9-4 12:39

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感觉楼主初诊就应该用大青龙汤发汗行水。。。。。。还请真人兄指点！

水肿在先，感寒在后，虽有咽痛，但不见表寒里热。然有口渴，且不欲饮，实乃阳虚水泛而津液不能上承。

所以要临诊为好，如果患者是脾肾阳虚脉沉而发热，那一定是非真武汤莫属了，加一个麻黄连翘赤豆汤好像有点不伦不类，从患者年轻，病程短，脉浮而紧，象是麻黄汤证，浮肿，脉浮，风水有饮，咽痛而渴象是越脾汤证，麻黄汤+越脾汤=大青龙汤，再说如果没有里热为何楼主要加连翘，赤小豆等凉药呢，麻黄连翘赤豆汤本来就是表闭里热的主要方剂，。。。。。。还请真人兄指点！

心态平衡 发表于 2013-9-5 07:58

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所以要临诊为好，如果患者是脾肾阳虚脉沉而发热，那一定是非真武汤莫属了，加一个麻黄连翘赤豆汤好像有点不 ...

患者于10天前开始出现症状而没有及时就诊，是以乏力、水肿为主要临床表现，在原发病慢性水肿（小细胞低色素性贫血）的基础上复感风寒之邪，由于体虚卫外不固，表邪趁虚而入。发冷发烧，周身酸困，咽痛而就诊。
分析：细究其原因是脾虚不运，其一：气血生化之源不足，（小细胞低色素性贫血）故精神萎靡，平素怕冷，面色苍白，口唇甲床苍白，气短乏力，动则气喘，手足麻木。“气为阳之渐，阳为气之积”气虚之极而阳亦虛。其二：素体阳虚，形寒肢冷，腰酸腿困乃肾阳虚之象，肾阳虚蒸腾气化失常，开合不利，水邪内停则泛滥成肿，脾阳虚而不能制水，水湿内停加重了脾失转运，复感外邪，肺失宣畅，水精不布。导致水肿突然加重，成为本虚标实之证，出现脉浮而紧，舌淡苔白薄。发冷发烧，周身酸困，咽痛。一诊来看。病位及肺、脾、肾。病机：本虚标实，既有脏腑功能失调的阴水之本，又有外感风邪、风湿相搏的阳水之标。
根据临床表现和上述分析，在遣方立法上和单纯的脾肾阳虚水肿、外感风邪之风水又有联系又有区别。简而言之：如果是脾肾阳虚证，不伴有外感风邪非真武汤莫属，同理：如果是单纯的外感风水，选麻黄连翘赤小豆汤，或者越脾加术汤均可。
另一个问题，麻黄连翘赤小豆汤和越脾加术汤的选择上我是这样考虑的，二者均为表里双解之剂，麻黄连翘赤小豆汤辛温解表散邪，解热祛湿之效见长，越脾加术汤外散内利，脾气素虚，湿从内生复感外风，风水相搏，以健脾祛风，表里双解为功，由于患者首诊时表邪为重，权衡后解表为先，所以选麻黄连翘赤小豆汤。至于连翘，赤小豆、黄芩、银花是针对表邪郁闭之发热、咽痛，在桂、附、姜温热药作用下清热力减，保留其解毒之功。从一诊后的效果来看，服药后热退身凉，咽痛消失，水肿减轻的疗效来看，验证了最初的辩证是符合病机的。

目前应用参苓白术散加减可以吗？

楼上分析得很透彻赞同

中医不懂， 西医怎么治疗 是不是考虑肾炎？？？

我的方：石膏120克先煎，黄芪120克，金钱草30克，甘草10克，竹叶15克，生地15克，茅根15克，煎水，一天三次饭后2小时口服。