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本帖最后由 真人无奈 于 2014-8-13 11:07 编辑 鼓胀、癃闭、水肿案 李XX 男73岁，XX镇XX村九组。就诊日期：2013-10-8 病史；三天前突然发冷发烧，呕吐黄绿色胆汁一次，刻诊：手足逆冷，咳嗽、气短而喘，腹胀，自我感觉肚子(腹围)越来越大，，饮食尚可，口不干，大便正常，无呕血黑便。小便量少色黄。尿频、尿急、无尿痛。 既往史：2002年曾查出肝硬化，住院抽腹水。10年来未曾犯病。乙肝史不详。 个人史：20岁开始吸烟，每日10支以上。嗜酒如命，每日0.5——1市斤不等； 体格检查： 心率；86次/分，呼吸：22次/分，体温：37.8摄氏度，血压：110/70mmhg, 身高：172cm，体重：70.5kg，（平常保持在65kg左右)。 坐位：高个体廋，神志清楚，精神一般，面色黧黑，口唇发绀，皮肤干燥，皮肤无出血点，巩膜发黄，(疑似结膜下脂肪沉着）。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈部淋巴结无肿大，甲状腺未触及。颈静脉怒张以右侧明显。胸廓对称，无明显肋间隙增宽及桶状胸。呼吸困难以吸气时费力。双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心脏听诊：未见明显异常，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部检查：仰卧位，腹部膨隆，蛙腹，腹壁发亮，腹壁静脉曲张，振水波阳性。移动性浊音阳性。未见肝掌及蜘蛛痣。无压痛及反跳痛，肝浊音界上界前右锁骨中线第6肋间隙，下界叩诊不满意，肝、脾触诊不满意，双下肢水肿达膝盖以上，呈凹陷性。指端青紫，无杵状指。生理反射存在，病理反射未引出。二阴未查。 西医诊断： 1、肝硬化（腹水型）；低蛋白水肿？ 2、老慢支合并肺气肿伴右心功能不全，水钠潴留？ 3、前列腺肥大增生？ 中医证候：精神困倦，咳嗽喘促，呼吸困难，腹部胀大，腹壁绷紧如鼓，脉络显露。按之如囊裹水。面色黧黑，肤色苍黄。身热、手足逆冷。下肢水肿，按之没指，小便不利，舌淡苔白薄。脉沉细略滑，尺脉弱。 中医诊断：鼓胀、癃闭 中医证型：肝脾血瘀，寒湿困脾 中医治则：温中健脾 化瘀行水 方选：柴胡桂枝干姜汤合鳖甲煎丸加减。 方药：柴胡15g黄芩10g桂枝10g干姜10g制附子10g白术15g牡蛎30g天花粉10g赤芍15g白芍15g鳖甲10g土元10g茯苓10g枳壳10g川芎10g大腹皮10g王不留行30g车前子15g生甘草6g 水煎服。两剂，每日一剂。 医嘱：戒烟酒；忌食辛辣刺激，坚硬食物。加强营养； 查：肝功全项、胸片、肝胆、脾、胰腺B超； 根据以上病史及中医症候及方药，欢迎大家讨，,拟定治疗方案中医、西医均可。 |
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本帖最后由 真人无奈 于 2013-10-12 21:47 编辑 检验报告单 |
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肝硬化都会出现肝脾肿大 医圣说的，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。我知道肝胆在右肋下缘，而脾呢，一般触不到，它在胃后面那块，我还以为你应是胆而写成脾了呢。 下面是我百度的脾触诊方法。受教了。 脾脏触诊编辑词条 正常情况下脾脏不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈肌下降，可是脾脏向下移位。除此以外，能触到脾脏则提示脾脏肿大至正常2倍以上。脾脏明显肿大而位置又较表浅时，用右手单手稍用力触诊即可查到。如肿大的脾脏位置较深，应用双手触诊法进行检查，患者仰卧，两腿稍屈曲，医生左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部第9--11肋处，试将其脾脏从后向前托起，并限制了胸廓活动，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的脾尖，如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到脾缘或肋缘为止。在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，双下肢屈曲，此时用双手则容易触到。 脾脏触诊比较困难，初学者常不能掌握要领以致漏诊。需注意按压不要太重，否则可能将脾脏挤开。脾脏肿大形态不一，有的很薄很软，触到后也常不易察觉。有的呈狭长形，紧贴腰肌前面，故需沿左肋缘仔细触诊，认真体会。亦可站于受检者左肩旁，用钩指触诊法单手或双手在左肋缘触诊脾脏边缘。 |
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1）此患者表征未解，用柴胡桂枝干姜汤尚可，而患者血瘀症状不明显，用鳖甲煎丸何意？ 血不利便是水，所以要选鳖甲煎丸活血化瘀，软坚散结，增强温阳行气利水之效。 2）此患者咳喘气短 呼吸困难为何不用葶苈子 苏子 半夏泻肺行水 止咳平喘之类药？ 从临证看，患者虽有咳喘气短，但主要矛盾是腹胀，膈肌活动受限，影响呼吸运动，即水气不利。肺失宣降。结合下肢水肿，“腰以下肿当利小便乃愈”，所以选择王不留行和车前子利水消肿，当然，用葶苈子 苏子 半夏泻肺行水 止咳平喘亦可，这要看临证医生怎样推敲罢了。 |
| 观你医案，乃鼓胀，窿闭，水肿之虚实夹杂重症，临证有这样的病人求诊，足见技术确实高超，治疗方法平稳，堪称典范，病机捕捉准确，这样的病人疗 程较长，治疗原则我比较注重清代名医 喻昌对此病的看法，他认为水肿与鼓胀非两病也，只不过水肿病在气分，而鼓 胀病在血分，水肿散于全身，而 鼔胀仅在腹部，此乃气分，血分之别。胀病乃水裏气结血凝，可见 气 结而致血凝，血不流乃是引起鼓胀病的重要原因，脾虚乃胀病之本，喻昌认为脾气衰微，健运失司，乃是引起鼓胀的根本原因。在病机上，他有木邪透开胃膜之设想，所谓木邪者，肝木横逆之性也，当肝木失于条达横逆犯胃时，则冲开粘膜上之血管，大量浆液渗出而为水，所化之水聚而为胀病，他认为在治疗上切不可用耗气，散气，泻肺，泻膀胱之药，否则成行杀人之事，方法有祛 瘀，理脾，温散。后人可借鉴其经验。 |
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| 我对这 几句话的理解是，如果 医生一见臌胀患者，为解除病人症状而一味用耗气，散气，泻肺，泻膀胱诸药以求速效，而不注重患者本虚之体，你说不是杀人么？，用峻猛之药攻积破结，必致真气内乱，脾肾之气更趋下陷，要用，也必 得正气运转才能 使用 。当然你方中 少佐车前仁， 你的治疗原则还是健脾，温阳，祛瘀为主。如果尽是一派攻伐之药，试想病人水肿可能消了一些，真气一败，神仙难疗。金匮云， 营卫相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。喻昌治以理中大剂运转脾阳， 胸中大气 得以升举，更加桂附温固肾阳，破无形之结，本是一慢性病，不能急于求功， 宜缓治之。 |
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