月经不调——请您来看看

基本资料：
患者赵某，女20岁，学生，北郭镇新庄村人士，2013年5月12日经前初诊.
现病史：患者15岁初潮，尚规则，两年后出现行经腹胀，月事难下，经来时腹痛带紫色血块儿，每次当血块排除后，方而感觉
舒适腹痛减轻前来就诊.
检查：舌有瘀点，脉弦而涩，其余正常.
病例简析：根据患者资料分析，瞬间找不到经期引起腹胀的诱发病因，也只能抓住患者经来腹胀腹痛，为行经不畅，故经涩难下；舌有瘀点、脉弦而涩，拟诊为肝郁、气结、血瘀，故经来紫色血块儿为辩证立方的主要依据.
证型：血瘀型月经不调
治则：活血化瘀
初诊拟方：当归12克炒白芍苏木各10克川芎红花乌药香附丹参各9克 通草炙草各6克.取药三剂，日一剂，水煎服.
效果：下次经来前二诊，患者回馈效果反映说，上次服药后不但经水未下，反而腹胀更甚。观察舌、脉如故.
二诊后思索片刻又拟定一方如下：
当归6克青皮川芎乌药香陈缘香附各12克.广木香桂枝炒小茴香炙草各6克。取药三剂，日一剂，水煎服.
效果：二诊三剂药服下后随即回馈反应说，服药后次日月经来潮、胀满全消、块下痛除、随即相告.
三诊建议：建议患者不可当急停药，故取七制香附丸善后病愈.
根据上述简单病例提示大家两点如下：
1.患者服初诊药方为何不效?药证不对？错在哪里？二诊方为何有效？对在哪里？
2.据上述病例，假如初诊方是您开的发现不效，开二诊方之前您会怎么想？按什么治则开药？为什么？
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中医对与月经病的辩证依据是根据患者月经期、色、量、质结合全身表现来分析，好像楼主的病史中缺了点什么？从治疗的过程看，除了辩气滞血瘀的孰轻孰重，寒热的辩证也非常重要。二诊中桂枝、小茴香的作用不可忽视。

肝脾气滞，气行则血行，气滞则血瘀。方一用了活血药，而行气药力虽有两位但药力不强，剂量又很小。方二用了大剂行气药，故而有了明显的疗效。

学习了谢谢分享

“腹胀，月事难下，经来腹痛，带紫色血块，”多为寒滞血瘀。“脉弦而涩”多为肝气郁结，寒滞血凝。一诊：意为活血化瘀通经，腹胀更甚，活血化瘀而为。二诊：气行则血行，气滞则血瘀。舒肝理气，温通血脉兼补肾元且收功。三诊：七滞香附而善后。浅见，不对之处，敬请斧正。

女性患者，应该是学生或是初入职场，压力大，肝郁，肯定。出现血瘀，气滞的表现，用柴胡疏肝散加活血四物汤可能效果还好

分析
患者行经腹胀已有三年的时间，月事难下，经来时腹痛带紫色血块，每次当血块排出后方感舒适，腹痛减轻—是属于痛经的范畴。
痛经有虚实之分，实者多为寒凝，血滞，气滞，热滞。虚者多为血虚，气虚。《妇科心法要诀》提出月经前痛为气滞血瘀的基础上，又进一步区别气滞血者，则多胀痛，血滞气者，则多疼痛。将气滞与血瘀的临床症状加以鉴别。《傅青主女科》中认为痛在经前，经色紫黑块者为肝郁，肝郁则气滞，气滞则血瘀，气行则血行，血行不畅，冲任胞脉瘀阻，不通则痛，通则不痛。
所以患者行经腹胀，月事难下，经来时腹痛带紫色血块。—考虑为肝郁(女子以肝为主)，肝郁则气滞，气滞则血瘀(气滞血瘀证)
在月经病中，寒邪最易侵犯冲任及胞宫。与血相搏，使血凝气滞。在临床上如寒邪的表现不明显时，可以在痛的部位上用保温袋来测寒热。所谓得热痛减则为寒，反之，得热反剧则为热。
从楼主二诊的治疗经过已看出患者有寒邪了。
舌有瘀点，脉弦而涩是肝郁血瘀。如果脉是沉而涩则以血瘀为主。
根据以上零乱的分析可以考虑为寒凝气滞血瘀证。
治则:温经散寒，疏肝理气化瘀
方选:少腹逐瘀汤加减治之

以上是从本案与楼主治疗经过来分析，写了有点乱。其实本病例已经犯了先入为主的分析思路了，详细的分析期待楼主精彩的回馈！
谢谢楼主提供病例，不足之处，请给于指点。

楼主二诊的所有“气药”都到位了，对错与否一看便知。

诊治月经不调，外重致病因，内重肝脾肾。

非常感谢以上各位楼主的参与和分析，其实本病例已经让三楼朋友说对了，不过为了进一步探讨中医的学术理论我在简要说明一下，
1.本病例的初诊用方是采用了“活血化瘀法”，而“活血化瘀法”是仲景用于治疗妇女月经不利（畅)、少腹胀满疼痛，以及产后腹痛的主要方法。不过《金匮》第二十一篇，第十六条所说：“理气未愈，则理血”。只因为在临床上遇到了这样的病例，也运用了活血化瘀法，但效果就是不太明显，后来参阅群书，才改用了理气之法固然有效。其实在临床中，活血化瘀法本身没有错，只是尽管气血相生，但症状各有偏重，所以在临床真的需要细心体察、随机应变，“理血未愈，则理气”，正是从“理气未愈，则理血”之理，在临床中领悟中得到的证实...