急性胸痛1天

一般资料】
病史 患者男性，65岁
【主诉】
反复头晕、头痛2年，胸闷2个月，胸痛1天
【现病史】
入院1天前，患者无明显诱因出现左胸闷痛，向颈部和左上肢放散，持续约30分钟后自行缓解。入院前3小时，患者无诱因再次出现上述症状，持续不缓解。患者有高血压病史2年，吸烟20余年、已戒3年，1个月来体重增加10余斤。
【查体】
双眼睑轻度水肿，血压140/100 mmHg，心率60次/分，律齐，心音低钝，余未见异常。
【检查】
入院心电图如图1所示。血肌酸激酶（CK）512 U/L、CK-MB 55 U/L、血清乳酸脱氢酶（LDH）650 U/L、天冬氨酸氨基转移酶（AST）52 U/L、肌红蛋白 85.97 ng/ml、心肌肌钙蛋白（cTn）I 2.1 ng/ml。血清总胆固醇（TC）8.5 mmol/L、甘油三酯 （TG）1.24 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.98 mmol/L及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 2.96 mmol/L。血常规、尿常规及血气分析未见异常。超声心动图提示，左房左室大，左室向心性肥厚，左室运动普遍减弱，左室收缩功能降低，少量心包积液。
1.该患者初步诊断是什么？
2.诊断依据有哪些？
3.如何治疗？

初步诊断：高血压，心肌梗死，左心功能不全；心梗后并发症心包炎；
诊断依据：有头痛，头晕二年，胸闷二个月，血压140/100 mmHg，是高血压；患者无明显诱因出现左胸闷痛，向颈部和左上肢放散，持续约30分钟后自行缓解。入院前3小时，患者无诱因再次出现上述症状，持续不缓解；。血肌酸激酶（CK）512 U/L、CK-MB 55 U/L、血清乳酸脱氢酶（LDH）650 U/L、天冬氨酸氨基转移酶（AST）52 U/L、肌红蛋白 85.97 ng/ml、心肌肌钙蛋白（cTn）I 2.1 ng/m。是心梗；超声心动图提示，左房左室大，左室向心性肥厚，左室运动普遍减弱，左室收缩功能降低，少量心包积液。
是左心功能不全及心包炎的依据。因为极低密度脂蛋白数值高，而高密度脂蛋白数值低，可以不考虑为高脂血症；
治疗：吸氧，含服阿斯匹林，含服硝甘；吗啡止痛，三小时内溶栓，九十分钟内PCI。查心电图，肾功能，肝功能。

诊断：1急性心肌梗死
2k分级心功能二级高危
3高血压二级高危
4急性左心衰
5心包积液
诊断依据左胸闷痛，向颈部和左上肢放散，持续约30分钟后自行缓解。入院前3小时，患者无诱因再次出现上述症状，持续不缓解。高血压病史2年左房左室大，左室向心性肥厚，左室运动普遍减弱，左室收缩功能降低，少量心包积液。
治疗 休息 吸氧
溶栓治疗
强心对症治疗

心力衰竭，心包积液。

初步诊断：1原发性高血压（极高危）
2高脂血症
家族性胆固醇血症？
3 冠心病
4二尖瓣关闭不全？ 全心衰？左心衰？
5急性心肌梗死
6肾衰

诊断依据：1男患，65岁，血压140/100 mmHg，同时又血脂高，心功能受损，双眼睑轻度水肿，1个月来体重增加10余斤，估计水钠储留，肾功能受损的表现，当然，心功能受损也会引起水肿，包括心包积液。
2病人头晕、头痛2年，胸闷2个月，胸痛1天 1天前，患者无明显诱因出现左胸闷痛，向颈部和左上肢放散，持续约30分钟后自行缓解。入院前3小时，患者无诱因再次出现上述症状，持续不缓解。查体示血肌酸激酶（CK）512 U/L、CK-MB 55 U/L、血清乳酸脱氢酶（LDH）650 U/L，肌红蛋白 85.97 ng/ml、心肌肌钙蛋白（cTn）I 2.1 ng/ml，提示急性心肌梗死，又病人头晕、头痛2年，胸闷2个月，可能已经合并冠心病，
3病人血清总胆固醇（TC）8.5 mmol/L、甘油三酯 （TG）1.24 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.98 mmol/L及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 2.96 mmol/L。提示高脂血症，是否有家族性有待排除，
4病人左房左室大，左室向心性肥厚，左室运动普遍减弱，左室收缩功能降低，是否有二尖瓣关闭不全？ 左心衰？有待排除
5双眼睑轻度水肿，血压140/100 mmHg，1个月来体重增加10余斤，是否有肾衰或者全心衰有待排除
建议进行相关检查：完善病史资料，三大常规，肝肾功能，血糖血脂，心动图，腹部B超等。
治疗：1对症支持治疗，2控制血压，血脂，3针对冠心病，心肌梗死的治疗。根据病情再行针对性的治疗，

这种情况属于高血压心脏病，治疗措施采用强心利尿降压

谢谢帮助提供最后的诊断，虽然楼主说是提供了心电图但我怎么看不到？仅提供了心肌酶的检查结果，最为重要的是最后做了冠脉造影，可以提供最为准确的诊断；心梗也有非ST抬高型（冠脉痉挛引起），有典型症状及心肌酶升高，还是要高度怀疑。除非能排除产生心肌酶升高的其他疾病如横纹肌溶解、心肌炎等。甲减的诊断成立，但甲减能引起心肌损害也是事实，能导致心肌酶如此的升高及典型的胸痛值得警惕。

魏乐妮响 发表于 2014-7-15 11:46

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谢谢帮助提供最后的诊断，虽然楼主说是提供了心电图但我怎么看不到？仅提供了心肌酶的检查结果，最为重要的 ...

就单纯的以一楼的症状体征辅检来看，心肌病的可能性大一些。

昨晚匆匆看了一眼病历，就给的资料而言，这个患者临床表现有两个地方值得注意，一个是体重在短期内明显增加，一般的疾病或者是慢性消耗性疾病经过疾病的折磨大多数是消瘦，体重增加的原因除非是肿的厉害，显性的隐性的都可以，需要查找病因，需要观察。这个患者没有提到过多的那些资料，姑且认为正常，再一个就是内分泌疾病需要考虑。另一个是眼睑水肿，单纯的心衰从下往上肿也就是身体低垂部位开始，需要完善的就是肾功，如果与内分泌疾病联系起来，似乎就会往粘液性水肿上贴。但是这个患者误诊率肯定高，谁接诊都会按ACS先处理，同时动态监测心电图和心肌酶。当发觉这些没有动态改变，患者表现没有好转时才会转换思路。

顶一下大医精诚，实际，不是花拳绣腿