容易判断失误的呼吸系统常见病

1.急性感染性喉炎：临床上，喉炎的诊断失误常见有以下几个原因：1）粗心的家长：有些家属只关心孩子是不是发热，而对孩子已经很明显的呼吸困难却视而不见，且喉炎早期（病初1-3天）咳嗽常常并不突出，以至于在接诊过程中医生没有机会听到孩子咳嗽，如果这时医生没有提示性提问，如：孩子咳嗽吗？（要强调哪怕很轻的咳嗽也算）嗓子哑吗？感觉有呼吸困难、上不来气吗？等，就可能错过早期诊断、治疗喉炎的机会。2）痉挛性喉梗阻：患儿在睡觉时可有呼吸困难、可憋醒，但到医院或白天后症状很轻，几乎无咳嗽及呼吸困难。如果发热症状及查体咽充血较突出容易忽视喉炎这一更危险的问题。

建议：对喉炎喉梗阻、会厌炎、咽后壁脓肿、支气管异物等呼吸道危险情况随时保持警惕，即使我们认为患儿不是以此来诊，也最好让能配合的孩子咳嗽一声听听，并作好必要的提示性询问，即使找不到线索，有时间时最好给家属提个醒，告知其疾病的可变性及重点观察症状。而且，经验上，像不少病毒感染性疾病一样，喉炎也常常在当地相对集中的发病，已经在近日接诊过喉炎患儿时，更应在近期作好该病的筛查与警惕。

2.大叶性肺炎：可能是抗生素应用的广泛和人们看病的即时，现在大叶性肺炎为代表的细菌性肺炎越来越不典型，具体表现在：1）发热常只有低热或39℃以下中等度热，且热较易控制；2）感染中毒症状相对较轻，化验血常规个别可正常（粗略估计约20%左右），患儿常精神较好；3）咳嗽轻微，常常只是如清嗓子样的轻咳嗽；胸痛也常不明显。4）肺部体征较轻（至少我是常可见到听诊几乎正常，但胸片却表现很重的病人，这可能是与我个人的查体水平较低有关。不知道别人怎么看，反正我在吵杂的诊室、给不停哭闹的孩子听诊时，实在是听不出什么来）；5）来诊患儿常常是起病3~5天内患儿，且常常已经用过不正规的抗生素治疗。

建议：1.对较大的学龄期儿童出现的发热，应该常规建议其作血常规检查，必要时加上CRP及血细胞形态分析和胸片；2。大叶性肺炎患儿的咳嗽也可以很轻微，如：已经接诊过数例大叶性肺炎患儿，已经发病一周左右、甚至一例已经有大量胸腔积液，接诊时就没能问诊出咳嗽的病史来，可见咳嗽之轻微。如果临床见到发热的学龄期儿，加上间发或阵发、被迫的清嗓样轻咳（虽然清嗓样轻咳还是更多见于上感、咽炎的病人），应警惕大叶性肺炎可能；如果不愿去分辨咳嗽的性质，那么应该记住：只要有咳嗽，就提醒自己和家属：孩子可能有肺炎。虽然最终有些咳嗽可能与感染无关，但必竟：那么过敏的、哮喘的等咳嗽也少有风险不是？应该认真学习一下儿童慢性咳嗽的诊断治疗指南3.经验上，大叶性肺炎与其他呼吸道感染性疾病一样，常有一定的小范围流行，已经接诊的明确的大叶性肺炎，应在近期对其保持高度的警惕。4.对高危年龄发热的儿童应予必要的提示性问诊，要强调哪怕很轻的咳嗽也算，不管血常规如何，胸片的检查即便在接诊时未作，也要交待家属，如果现有治疗后不见好转，仍要完成胸片检查。必要时可行肺CT进行核实（我们这里的数字胸片，效果真的是很差，这两个月就见到2例胸片报“肺纹理粗，提示支气管炎”，但临床症状重、病程长而作CT时，发现大片不张的病例）。而且在治疗效果不好时要予必要的复查。

3．传染性单核细胞增多症（传单）：如书本的描述，其临床症状过多或多少时，最易误诊，但有典型临床表现的病例如：咽峡炎、颈淋巴结肿大、肝脾增大者仍占到对半以上的多数。还有就是家属常难以接受另外采血作血细胞形态分析，或者因后者往往不能像血常规一样即时出结果（我们这里是人工看的），但对住院患儿常不成问题。

建议：1）对传单应给予必要的警惕，2）对门诊未诊断传单的患儿，表现化脓性扁桃体炎者为多，如果按化脓性扁桃体炎治疗3-5天效果不好，除了考虑细菌耐药以外，也要考虑诊断失误问题而进一步扩大检查范围，传单就应在重点考虑之列。3.）对有发热住院的患儿，因现在的机查血常规不能很好的发现白细胞形态，白计分应该列为常规检查项目。4）传单如其他感染性疾病一样，有一定的流行特性，常常集中发病，如果临床发现一例诊断明确的传单病人，则在近期更应作好对传单的警惕。5），个别病人可能不发热，尤其应该警惕。临床曾见到1例10岁左右男童，持续一个月左右的疲乏、腹痛不适，化验血异形淋巴细胞0.30以上，抗病毒治疗后不适消失。6）。可能是因为技术原因，我们这里的EB病毒抗体阳性率极低，临床还是靠血异形淋巴细胞作为主要的诊断依据。虽然不能作为传染性单核细胞增多症的确认依据，但在典型传染性单核细胞增多症较多的时间段里，化验血异形淋巴细胞大于0.10的病人还是明显增多。至少我们可以推定：这些血异形淋巴细胞异常的患儿可能是同种或同类病毒流行感染引起。7）在多种参考书上，我们还找不到传染性单核细胞增多症用抗病毒治疗疗程（或者停药指征）。书上说阿昔洛韦无肯定疗效，可是临床观察那些长期发热和扁桃体上有分泌物的患儿，用阿昔洛韦还是有效的，感觉用阿昔洛韦者发热时间要短些，症状减轻较快。也因较多书上说阿昔洛韦无效，现在多用更昔洛韦。我们这里多数是用更昔洛韦5mg/kg.次，1日2次；治疗到临床症状缓解后改阿昔洛韦10mg/kg.次，1日3次口服，共2周左右复查。

4.幼儿急疹：出疹前难以诊断。重要的是幼儿急疹的热退疹出的症状，待出疹时，不要误以为是药物过敏而予以不必要的治疗和更换方案。后者搔痒症状突出而前者常不明显，是临床鉴别的要点。且急疹患儿在出疹后体温不会再有发热的症状、患儿精神好转也是重要的参考指标。我的同事也观察到幼儿急疹的患儿在高热期易见到轻微的腹泻，但似无特异性。

5.热性惊厥：很明显，热性惊厥不是指感染发热时的惊厥都叫热性惊厥，现在多本书上都有其诊断条件，这里不再重复，而且似乎都倾向于认为热性惊厥的发生与某些病毒感染有关，虽未有明确的说法，但我个人认为：明确的细菌感染合并的惊厥以“感染”为主体，首发年龄可较大，常不重复发作，我们见过阑尾炎、腋下化脓性淋巴结炎、细菌性痢疾、大叶性肺炎、化脓性扁桃体炎等合并惊厥。此种情况下发生的惊厥不少书上把它归于“非中枢系统严重感染合并惊厥”，其实，我更习惯于诊断：感染中毒性脑病。不符合现在“热性惊厥”的定义。故尔认为：明确的细菌感染应该可以作为排除热性惊厥的诊断标准。当然现在还只是“我个人认为”，供您参考吧。

5.化脓性扁桃体炎：一些非典型病人极易误诊，如临床工作中发现有这么一类病人：1）他们大多数为5-12岁的偏大的孩子，起病急而常常显得“突然发病”；我们这里多在春夏或秋冬之交，有小范围的流行趋势；2）精神多较差，表情痛苦，第一眼就让接诊者感觉“孩子病得很重”，甚至常常想到败血症/脑炎/休克这些严重问题；3）常有很明显的消化道症状：如呕吐、腹痛，且常常是首发的和唯一的症状，此时临床也因此诊断为急性胃炎、细菌性肠炎等，但很少腹泻 ；4）部分病人可以不发热而只有上述的胃肠道症状（约占到20-30%左右，而且也有扎堆出现、小范围流行的特点）； 5.查体：阳性体征少，多数咽部查体可见到肿大的扁桃体，但充血可不显著。只是咽部查体在不发热的病人常被忽略，尤其是那些只表现腹痛而无发热、呕吐的孩子，也见到只诊断为“肠痉挛”的。6）化验血常规多有明显的血象变化，其中中性粒细胞增高更应得到重视；但也可见到血常规正常者。7）治疗用青毒素加补液和小流量激素疗效可靠，但临床用其它青霉素类及头孢类，几乎都有效。常同时较大量补液，因为以呕吐为主，很少腹泻，故液体张力宜用生理盐水或浓盐来调配，使总液体张力在1/2张—1/3间，总液量根据发病长短、脱水情况与年龄选择，因多见于大孩子，通常第一天总补液量达1000-1500时效果较好，孩子也容易耐受；第二天孩子精神、食欲多已经好转，常能减少为第一天的半量，很少再需要大量补液的。如果第二天状态还很差，可能就不能考虑这一种情况了。并可酌选西咪替丁等抑制胃酸药物。可在1到2天内明显见轻/血常规转正常。个人认为，“胃肠型上感”或”胃肠型扁桃体炎”似乎很是应景。此病入院时应与脑炎、阑尾炎、细菌性肠炎/痢疾、败血症、过敏性紫癜、心肌炎、泌尿系结石并感染等鉴别。对于那些与肠炎、败血症难以区分的，临床实际上也常用第三代头孢菌素，在病人要求“越来越高”的今天（我们都明白的），也是没有办法的办法。

阐述的很详细，学习了。

小儿咽喉炎，以及扁桃体炎在临床上非常常见，很多小儿发热，咳嗽，尤其是不明原因的发热，且无咳嗽情况发生医生以及家长稍微大意一点就会导致孩子病情加剧，轻则引起高烧，扁桃体化脓，严重的导致喉头水肿以及发生严重的窒息威胁儿童生命健康，一般情况下检查使用手电筒照一照咽喉就一目了然地看得见咽喉是怎么回事，以便于对症用药