夜半144

1， 我有一次值班。夜间(大约晚上12点）来了一个病人，指着剑突区诉不适，家属大嚷心脏问题，但心电图未见异常，随后出现呕吐，当时病人清醒，查看过往病历，有类似病史，最终以“胃炎”出院，患者有高血压病史，但无正规治疗，在门诊已予心痛定含服，故进病房后血压不高，予制酸治疗，接着患者“睡着”了,唤之应答，但不醒，以为正常睡觉，谁知逐渐出现烦躁，查体双瞳孔不等大，病理征未引出，心率、呼吸平稳，但我为保险行头颅CT，谁知脑干大量出血，破入脑室。即予气管插管，当时咽反射灵敏，但气管插管后就出现心率减慢、自主呼吸停止。这回才知道脑干大量出血不是都是早期昏迷！汗！$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$！
2，今天在急诊遇到一个病人,24岁,诉头痛难忍,敲打桌面,我以为三叉神经痛,后做头颅CT,结果示颅内出血，汗！！
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3，碰到一个40岁女性，诉打鼾1月，爱人陪她过来看。病人诉乏力，头晕，查体神经系统体征均阴性。当然要预约PSG了。当时想打鼾病史才1月，会不会有其它问题，于是和旁边的医生交流了一下，说“拍个头颅CT”吧。等结果出来后，大吃一惊！脑干血肿！
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4，从外院转来一个胸外伤病人，已经放置双侧胸腔闭式引流，气管切开，双侧胸引管畅通，行呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度只有60%-80%。复查胸片见双肺复张好,未见有严重创伤性湿肺。给地塞米松后血氧仍未见好转，赶紧请教老板，老板过来看了一眼说：管子细了(指气管插管)。马上换了粗的气管插管，惊人的一幕发生了：病人的血氧饱和度一下就飚到98%。我们无语，从此开始仰望老板。$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
5，一机械通气病人，呼吸机气道压力一直高，病人SPO2在90%左右。主任查房嘱气管插管再拨出一点看看，情况即刻改善。原来病人颈短，气管插管进入支气管。
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针对气管插管的患者我们科室除了常规听双侧呼吸音是否对称，还要常规拍床边胸片的，看看插管的位置是否合适，距隆突3cm左右！！！另外气管插管的直径要根据患者的体重等来估计的，管径过细很容易导致气道压力过高。
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7，有一老太，发热3天入院，住院1个月，体温始终不退，查血常规，血生化，血沉，免疫指标，甲状腺功能都正常，给予抗感染治疗无效，正束手无策时，病人家属一句话给了我们提示：这老太和老头闹别扭闹的挺大的，我们后来仔细观察老太，结果发现其量体温前半小时喝过热水的，真晕。

看来，我们也需要考虑医学以外的因素。$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
8，刚到急诊时记得有个头痛头晕的病人，经头颅CT检查后无明显异常后，当班的医生就对症处理，病人在经过几轮班医生处理后仍无好转，最后还是一个实习护士检查瞳孔发现不对称才引起重视，病人最后诊断青光眼。
后来家属说三甲医院的护士就是厉害，搞得我们一个个面露愧色！！！
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9，青年女性，离婚，因腹痛、腹泻2天就诊急诊科，给予补液及左氧氟沙星抗感染治疗。输左氧过程中，患者突然出现四肢僵直，发笑，给予镇静处理后患者仍然会时不时发笑，当时患者家属对急诊医生有意见，之后住院观察。
入院后因患者家属拒绝交钱，所以每天都是给予补液治疗，口服黄连素抗感染。但是患者仍时有腹泻，但每次量都很少，且大小便不能自控，时有发笑，腹痛，四肢僵直发作，考虑癔病予以诱导治疗后可缓解。
因患者因感情不顺，曾离婚过，且经了解患者当地情况，既往有精神疾病史，故考虑患者此次可能有精神疾病，但是腹痛腹泻却一直没办法解决。后来给她查了B超，一直都是有少许腹腔积液，在查肝脏B超，结果是肝脏多发实质性肿块，并门静脉栓子形成，经检查AFP大于1000ng/ml。最后确诊为原发性肝癌，刚好可以解释她的腹痛，腹泻和精神症状也可以用肝癌解释。当然肝癌出现腹泻和精神症状的很少。让我们汗颜，幸好给她做了肝脏B超。
得了二点体会：
1，在病因诊断方面，应该考虑一下以少见症状为首发的一些疾病。
2，在考虑精神疾病之前，首先要排除器质性疾病。
因为该患者拒绝交钱，不配合检查，所以拖了一段时间才确诊下来。
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10，半夜里碰到过一个气促急性发作的患者，既往有喘支史。听诊两肺一点呼吸音都没有，第一反应“沉默肺？”，赶紧激素，支气管扩张剂使用，患者的症状稍缓解，但不明显，第二天老主任查房，对我说了一句话：慢支突发的急性气促，首先要排除的是并发气胸，拍张胸片吧。
结果真是气胸，抽气后胸闷明显缓解。
从此以后，记住了最该记住的并发症。
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11，老年人突发的神志不清或者是胡言乱语，很多人作一个CT都有腔隙性梗塞灶而诊断为“脑梗”，其实首先我们应该先用手摸一下患者的额头，有没有发烧，很多发烧、肺炎、上感的患者被误诊。
老年人的高烧非常容易导致神志改变－－－切记。
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12，我在消化内科实习都快结束的时候，和一个主治医生一起值班，中午午休时护士告诉我们要从急诊科转来一个上消化道出血的病人。那时，我已经在消化科呆了不少时间，上消化道出血我也管过很多例了，所以我就自告奋勇的跟老师说，这个病人我先去处理，老师同意了。当病人抬到我们科室时，一看懵了，神志不清，呼之不应！我第一反应是大出血导致了休克，我再看了下病历纪录，呕血才一大口，也不过几百毫升吧，大便隐血一个+，测血压，正常！颈软！问家属昏迷有多长时间了，家属说在急诊科时还是清醒的，怎么回事？脑血管意外？我立即把老师请过来了，在和老师去病室的路上，我就把病史简要的说了下，老师就打电话到神经内科请急会诊，老师又重新检查了一下，也没什么发现，在等神经内科医生来的时候，我们老师问了一句家属，以前可出现过类似的情况，家属说，经常出现！尤其在生气和人多的时候！晕！癔症呀！等一楼的神经内科医生到的时候，病人已经醒了！这时我又发现一个细节，当我们很急的时候，病人家属却无所谓的样子，原来，他们早就见过她那一招了。
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13，一78岁老年男性因冠心病，心绞痛在我院心内科住院，经抗凝，扩冠，营养心肌等治疗后无心绞痛发作，入院第4天晚12点突发心前区痛，大汗淋漓，稍气促，查：R30，P90，BP110/60，怀疑AMI，即行ECG示窦性心律，T波低平，急查心肌酶，肌钙蛋白正常，血气：PCO2为27mmHg，PO2为87mmHg，pH7.43，余正常，次日早上复查ESG，心肌酶，肌钙蛋白基本同前，诊断AMI不成立。做UCG提示有肺栓塞可能，即做胸部CT及增强扫描，发现右下肺小面积肺栓塞。经华发林，速避凝等抗凝治疗好转出院。这个病例提醒我们肺栓塞表现不典型，无特异性，思维要开阔，提高诊断意识！！！！$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
14，想起刚刚进胸外时的一台手术。40岁男性，纵隔巨大肿瘤，术前心电图偶发室早。全麻，术中病人一直平稳，手术也很顺利，约2个小时搞定关完胸，等待麻醉清醒。关胸时已停药，过了30分钟，患者仍不醒，血氧饱和度95－100，血压正常，心率120次/分，仍偶发室早，呼吸机械通气，潮气量400ml，睑结膜水肿，病理症可疑，其它都正常。1个小时过去了，该用的药都用了，病人仍不清醒，请内科会诊，考虑可能术中挤压肿瘤，瘤栓脱落，致脑栓，已经准备给家属交代病情了，主任说：血气怎么样？急查示：动脉二氧化碳 110。立即加大潮气量，纯氧通气吸入，约15分钟后病人清醒。
以后我们术中、术后常规查血气，不能因机械通气、吸入纯氧就忽视二氧化碳出溜。
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15，门诊一病人长期以心脏神经官能症抗焦虑治疗，反复夜间阵发性胸闷、烦躁不安，四处走动，牢记消化内科带教的话：诊断功能性疾病必先排除器质性疾病，坚持为其申请胃镜检查，诊断“Barret食管炎、胃食管反流”抑酸治疗后好转……

16，一个慢喘支的老年患者,有脑血管后遗症,呈痴呆状态,长期卧床,病情已经稳定,有一次值班时家属反映患者心率加快130次/分左右,喘憋加重,患者尿量少,考虑患者白天输液太多,可能造成急性左心功能不全,给予利尿、强心治疗，可是还是没有尿，症状反而加重，当时有点慌，向上级医生反映，上级医生说看看尿管通常吗？仔细查体发现下腹部饱满，果然是尿管堵了，拿注射器通了一下就解决了。
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17，遇到过一位慢支炎，肺气肿，肺心病急发伴高血压的住院病人，经抗炎治疗3周后逐渐好转，复查胸片炎症基本吸收，但患者咳嗽仍无明显好转。主任查房，问我主管医生考虑什么原因？回答主任可能是炎症仍没有吸收完全，需继续抗炎、止咳对症处理。一旁实习的同学说道：会不会是与吃“洛汀新”有关！
一语提醒梦中人，想起入院时交代患者“抗高血压”的用药按先前继续服用。因血压一直很好，忘了想到这层意思。果然改用其它降压药，患者咳嗽好转。
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18，本人在临床上已经碰到过这样的病人有4~5例了，胸闷、呼吸困难，诊断为慢支、COPD、呼衰，对症处理效果均不佳，胸片未见气胸，甚至体征也无明显的气胸表现，最后经反复体检对比，部分经CT证实认定有气胸的存在，经引流病人情况得到迅速缓解，其中有两例病情紧急，家属签字认可才予行的引流，当时并无确切证据，主要靠得是临床经验。这种病人大多既往有慢支或肺结核史，慢性粘连，尤其是幕状粘连者很难在后前位的胸片上看出来气胸的存在，在病人的情况不允许更详细的辅助检查时仔细的观察和体检就显得尤为重要，当然术前谈话一定要到位！稍微再加上一点点勇气！
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19，曾经轮转时遇一溺水导致ARDS的病人，经机械通气、激素等治疗后好转脱机，肺部病变明显吸收，但患者体温一直不退，后老主任查房仔细查体时发现颈项强直，头颅CT检查原来是脑脓肿。
至今牢记详细的体格检查很重要。
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20，我是临床药师，在呼吸内科下点，一次来了一个病号，主要症状是心悸、乏力，贫血貌。我和住院医师都考虑冠心病、贫血原因待查。
主任查房时了解病史后，指示查血胆碱酶，我一下醒悟了，患者是菜农。
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21，
男孩13岁，因3天未排大便入外科，入院后曾喝了2瓶冰红茶，逐渐出现意识模糊，全身瘀斑，查体颈抗2指，血常规WBC12左右，血气严重代酸，PH7.29左右，当时考虑流脑，但一直没想明白严重代酸怎么回事，病人病情加重，转ICU后拟腰穿，一查血糖38，汗......记得当时曾看入院时化验单，没查血糖，但尿糖-，尿酮+，因小孩进来饮食不好，当时还想是饥饿性酮征.....
教训，以后任何病人入院时都查血糖!
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22，一患者70岁，原风心病几十年，因心悸气短伴恶心二小时来院。当时测血压120/80mmHg，心率145次/分，全身湿冷。心衰症状及体征不明显。反复询问病史及查体，诊断不明。打电话约100公里外的心脏病专家会诊。当专家还没到时，一位实习大夫说“只考虑心脏了，是不是失血休克呀？”。查腹水征阳性，腹穿抽出不凝血。随追病史无果。血压开始下降，剖腹探查：肝癌破裂出血。真是无地自容。
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23，①中年男性发热，头痛，咳嗽，步行入院，血压150/90，胸片肺部感染。头痛症状降压降温后无缓解，予头部CT脑溢血！
②中年男性胸痛，无高血压病史，血压180/100，急诊B超胸腔积液，常规镇痛无效，CT是主动脉瘤！
③半晚骨外会诊咯血，打开口腔一看，牙出血。
重视主诉，体查不可漏项，该做的检查积极，这是我的看法。
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24，近日病房收了个吸入性重症肺炎患者，看其胸部正位平片，双肺弥漫性斑片状渗出改变，以中下肺明显，其心影边界很清晰。教授查房时教了我们一个看胸片的小窍门，正位平片中，这种双肺弥漫性病变，但是心影清晰的，表示病变未累及右肺中叶及左肺舌叶。（前后位上：右中叶和左舌叶的位置与心脏有重叠）
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25，曾收治一名20岁女孩，主诉每年都有恶心、呕吐、腹泻。连续三年。每次发作均出现脱水，补液后缓解。曾在哈尔滨、北京等医院看病，未明确诊断。后来到我院经全面检查发现血钙增高。最后查甲状腺发现甲状旁腺瘤。经手术后治愈。
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26，
一天值班急诊送来个女病人30岁，左下腹疼，B超报的左肾小结石。但左肾小结石左下腹不该疼的那么厉害，考虑宫外孕，查妇科B超正常，尿hcg正常，查体左下腹有质硬光滑包块，想不明白是怎么回事。带教老师说会不会是乙状结肠扭转，就灌肠了，灌出大便后病人一点症状也没有了。第二天出院，一周后来复查也没事了。
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27，女性患者，因腹痛腹泻3小时来诊，自诉诱因也很明确：中午在街上买了一碗比较辣的凉面食用，可能不太卫生，不久即出现腹痛，已经腹泻两次。追问病史均否认。查体：T 37.5度，P 90次/分，BP110/60mmHg，触诊腹平软，腹肌不紧张，无压痛反跳痛。听诊肠鸣音稍亢进。首先考虑为急性胃肠炎，常规叫病人去化验血常规。病人刚走到诊室门口，忽然说：“我想吐”，待其吐完，跟去洗手间一看，咖啡色样胃内容物，立即改变诊断：急性上消化道大出血。
两点感悟：
1 不能过于相信病人讲的诱因，以免误导诊断
2 部分阴性的体征不足以排除诊断，多观察病人的分泌物，排泄物等，以协助诊断
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28，中午值班，门诊收入一位女性65岁，少许咳嗽，气喘3月，胸片外院无异常，未作肺部CT，抗炎，平喘拟哮喘治疗3月都无好转迹象，仔细发现胸片气管上端有外压性改变，气喘主要为吸气相哮鸣音，CT发现，胸骨后甲状腺肿大外压气道。外科手术后症状缓解。
教训：哮喘的排除诊断一定要除外上气道狭窄，心源性哮喘等。
个人认为：肺部的听诊，对于气道的痉挛，及吸气相和呼气相的喘鸣有很大的帮助外，其他很大一部分都可以影像学代替，当然紧急情况除外。
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29，
女，18岁，藏族，来自四川甘孜，未婚，因腹痛、腹泻10天来我院，阴道无出血，近两月月经无异常，入院后直肠腹部诊，B超均示子宫后方一8cm左右大小囊性包块，彩超其内可见亮点，当时考虑急性盆腔炎，于抗生素治疗后腹痛腹泻均消失，B超结果提示包块消失，准备出院，当时我把出院就办好了，早上教授查房说再查体一下，结果发现包块还在，当天下午腹腔镜检查发现是一条蛔虫，当时取出蛔虫，考虑慢性阑尾炎穿孔，转外科继续治疗。现在想起来，如果没有再查一下体，这个病人可能还会来第二次。体会：
1 不要完全相信实验室检查
2 病人没有症状就不要以为好了，要结合查体和实验室检查综合判断。

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30，
记得二十年前管过的一个病人，想起来还有些汗。胸片报告右下肺占位性病变，无呼吸道症状和中毒症状。病人一般情况好。手术切除后病检报告“石腊肺”。一进修医生说病人有慢性鼻炎，经常滴石腊油治疗。询问病史仔细一点的话.......
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31，
在急症科，一23岁有机磷农药中毒的病人，胆碱酯酶450U(正常值4000-11000U)，病人出现呼吸衰竭，用气管插管呼吸机辅助呼吸，呼吸机是定容的，潮气量500，当时病人血氧饱和度95-100，半天后病人血氧饱和度逐渐下降，40-50。病人还出现昏迷，呼吸机频率20潮气量500可以呀，值班大夫一筹莫展，请主任来。
主任查体，病人双肺呼吸音弱，肺通气量不足，值班大夫怀疑，主任用表一测，实际通气量不足200，把潮气量上调到1000，实际通气量才500，病人血氧饱和度逐渐上升到97-100。病人意识逐渐转清。
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32，颈椎损伤患者伴左肾挫伤，留置尿管，鲜红血尿，请我科会诊。查：腹胀，叩诊呈实音，尿袋约400鲜红血尿，建议肾脏CT检查，考虑是否手术治疗，后询问护士尿液多长时间没有增加，自尿管注入10ML空气，大量鲜红血尿流出（间断放出的），腹胀消失，叩诊呈鼓音，哈哈
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33，我在临床遇到一例病人，最初右侧头痛，呈波动性跳痛。BP不高，考虑为N性头痛，给予药物口服，一日后又回仍然痛，难以忍受。建议CT等辅助检查后，大夫说：没事。奇怪又给予药物PO。第七天患者回来说头右侧起了水疱后恍悟＂顿挫型头部带状疱疹＂随调方案逐遇。
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34，我有一位病人，咳嗽、咯痰、食少、口干、乏力2天，见皮肤弹性极差，口唇干裂，小便多，问其有无糖尿病史，自己说无，我坚持查血糖，结果16.7mmol/L，诊断为糖尿病。肺炎。急转医院，第三天患者出现昏迷，后经治无效死亡。好险，我们可是基层卫生站。这个病人是一个危急重症。应当注意一些细微的症状。
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35，前段时间有一老年患者拿着CT片来看病，说有气管炎，老咳嗽。看看CT片，就是慢支、肺气肿的改变，没有什么特殊的，讯问病史，患者说近半年间断有咳痰带少许血丝。说服患者做了纤维支气管镜，发现左肺上叶固有段开口有一新生物，病理为鳞癌。所以对老年患者咳痰带少许血，一定要警惕恶性肿瘤可能性。
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36，记的在实习的时候，晚上和老师值班，来了一位肥胖的昏迷病人。老师让我给他做腰穿，我铺完洞巾做好了标记。麻醉后给以腰穿针以穿刺，针全穿进去也没有液体流出。上下左右都没有成功。老师说我来，他带好手套一提洞巾，呀针扎在标记下2CM处，我汗都下来了！之后老师说幸好病人胖，扎不好就到肾脏了。有了那次经历后，做一彻诊疗活动我是慎了又慎。$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
37，一日，病人家属急忙跑来给其老母看病，诉母亲自今早半小时还起不了床。到病人家见老人正急噪的自己穿衣，嘴里还嘟囔着说不清楚。于是叫病人平卧不要着急，查瞳孔一大一小，言语不清，右侧肢体肌力3级。测BP190/100mmhg，无呕吐，当即考虑脑出血。嘱其立即入院治疗。刚到院病人意识开始模糊，急诊大夫考虑脑出血。遂与按脑出血治疗，因为病人症状酷似，没必要再行检查。先抢救病人要紧。但病人家属极力要求做ct 检查，做就做吧。结果一出全身冷汗，大面积脑梗。哎！有时光凭症状不做相应检查也是不行的，搞不好会害死人！
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38，值班时，遇到一急诊病人，男，58岁，病人抬入医院，昏迷不醒，呼之不应，BP70/30MMHG，追问病史，糖尿病10年了，无其它病史，自认为是糖尿病酮症酸中毒，应立马降糖补液治疗，但转念又想，这么严重的病人，还是请示一下主任吧，立即打电话，主任说“别急，先查血糖，很可能是低血糖休克。”啊？？？立马查血糖：1.1mmol/L，立即给10%GS静滴+50%GS静推，病人渐清醒，好转。再问病人，自述自已长期自测血糖，自已注射胰岛素治疗，用多少家属也不知道。啊？原来是胰岛素用多了。总结：凡事不能想当然。
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39，碰到一咯血的病人，请结核，呼吸啥科都看没问题，没找出原因，下过月又来了，后来发现是妇科的问题，子宫内膜异位，象月经一样每月来一回。
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40，
一肺ca病人，入院后给予治疗，肺部穿刺定性；病人术后恢复良好，无不适。给予紫杉淳类药物化疗，同时给予了地米、甲瓜、格拉思琼等减轻药物毒副反应。于用药两天后，患者出现咳血，余体征无异常；正考虑给予肺部辅助检查以排除，手术部位或肿瘤出血可能；家属说了句，这两天老人脸也发红，一下想起了，患者正口服地米7.5mg Bid，给予停药后咳血消失；等后来的另一个病人出现相同情况时，就没有犹豫的加用了云南白药。
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41，年前收了个胸痛的老太太，有冠心病史，刚好是心前区疼痛，可急诊科却以胸痛收到了呼吸科，胸片正常，怎么办，查吧，心电图只有ST-T异常，心梗三联阴性。心内科会诊说不是心绞痛和心梗，那是什么啊，那就只好对症处理吧，和其他科室大夫闲聊，说有的带状疱疹不出疹，心中一亮，请皮肤科会诊，是顿挫型带状疱疹，抗病毒治疗，病情很快好转。所以以后遇到这样的病人，都会想起这个...
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42，一天去儿科玩，见朋友在为一个抽搐的病人为难，患儿11个月，发热咳嗽流涕两天，查体无阳性体征，在诊所静点青霉素病毒唑治疗过程中突然出现抽搐，体温38.2，无颈强，当时朋友考虑高热。物理降温，使用安定，均无效，也考虑病脑，但抽搐反复发做，见患儿家长，问病史是喂奶粉喂养，考虑低钙，静点后稀释性低钙加重，建议补钙，抽搐消失，病儿恢复正常。$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
43，前不久收了一主诉为"左下腹痛反复发作一月余，再发三天"的患者。前几次查血象都偏高，考虑妇科炎症给予抗炎药，腹痛好转，三天前再次发作，查B超、内脏均反位，胸透心脏位于右边。左下腹见一包块后诊断为化脓性阑尾炎，手术治疗明确诊断。这个病人提醒大家思维一定要广~~~个人的小小经验供大家学习!!!
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44，某夏，女，以咳痰等给以PN静点，第三日约150ML，与患者聊天中，患者自述右脚痒，一会，左脚痒，我心理纳闷刚想到过敏，就后背痒，吸氧，副肾，患者极力反对，因为她是个医生家属，说没有其他情况是蚊子我没有听。按过敏给以处理，通知家属遭拒。20分钟之后 患者开始气短，烦躁，胸闷，我的心也提到了嗓子眼，经过积极处理他终于有所缓解且明显好转，我的心可有点受不了，怕呀！！！！咱是诊所啊。
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45，我去年的一个病人：上环一年，一次月经后(月经规则)阴道点滴出血不净，自认为上环引起，到医生处开了一些消炎止血药物，仍不见好转。来我处就诊，我说："还是先查个尿HCG吧。"她说："什么？我怀孕呀，不可能，月经好准时来的。又上了环的。"后来经检查是输卵管妊娠流产，给于保守治疗痊愈。对于女性病人，阴道流血或者下腹痛(有的医院甚至上腹)都首先排除妊娠疾病的。
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46，某患儿，女，12岁，下腹痛一月伴腹部包块入院，查下中腹可触及8*6CM大小的包块，有时较大有时小，活动度大，边缘清，质软，表面光滑，压痛阳性。经B超，消化道造影及CT检查均未明确诊断，待手术探查前一天发现排果酱样大便，才确诊。果酱样大便，肠套叠的典型表现。
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47，早些年，有一小伙子流鼻血厉害，找偶处理。偶在紧急处理的同时。旁边有一侯诊的老者插言道：“这娃血热了，你看他的眼睛红的。”赶紧静脉输注清开灵。少顷，该患者鼻血也止了，眼睛也也不红了。当然，流鼻血的病因是复杂的。但是我们临床上经常遇到这样的“血热”了的流鼻血的患者，倒也不必让他们做更复杂的检查，省去不必要的花销。
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48，记得我刚当医生不久，有位80多岁的老太太因腹部发现肿块半年多就诊，半年来下腹部肿块缓慢地进行性增大，无腹痛。我检查发现脐下腹部有一个直径约15CM的硬块，无压痛，活动差。查B超全腹腔竟未发现占位性病灶。妇科会诊也不能查出问题。百思不解，后听患者女儿说：“她小便次数较多”。遂考虑为尿潴留，予导尿后放出数千ML尿后肿块消失。
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49，今天科室来了个脑梗病人，在开会时主任给我们这帮轮转实习生讲了脑血管病患者补液应注意的问题，下面这句话我记得非常深刻：“脑血管意外病人少用糖水补液。”当时还不清楚为什么不能用，回去查资料一看，明白了，原来脑血管意外患者大脑处于缺氧状态，糖水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解，使乳酸堆积......
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50，我在大内科工作基本上是每天收一些常见病，有一天个急诊诊断上感的病人来了。我经过问诊他说上感几天了， 只是在私人门诊输液。但是这几天输液时要吐，我就有点不明白了。继续问下去，他说经常会觉得不舒服去输液，全身没劲。在查体是发现他皮肤弹性差，干燥 ，体型消瘦面色灰暗，似乎还很黑。这时不知道那里的想法怀疑他是不是哎地森氏病。
按一般的想法他几天不吃，又有呕吐应该补液没错。但是我没补，把他爱人叫到办公室问了一下性生活的问题。
结果令我惊喜，他们有半年没有过性生活了。这时我就急查血离子回报结果令我吃惊 K6.9MMOL/L，NA113MMOL/L。基本上就是这病了。汗哪，要是给他补了K不就要心跳停了吗，他就是因为在补液（K）时出现的呕吐。这一次 告诉我就是补钾之前先考虑一下总没坏处。
后来经过内分泌科会诊他就是这病，在这之前他3-4年里四处求医但是就是这症状被很多医生忽视了。最后告诉他到上级医院内分泌科看去了。在这之前我没见过此病，只是在看书时注意了一番，在加上我收治过一个西汉氏的病人对这个有一点认识。

51，在妇产科实习时一件事情印象颇为深刻。
一46岁农村女性病人下午4:30来门诊因就诊。主诉：房事后一小时XX少量流血。当时门诊医生做妇检未见宫颈轻糜，宫颈口无活动性出血，子宫附件未及明显异常。尿HCG:阴性。B超示未见明显异常。考虑宫颈炎。未予特殊处理。晚上5:30病人因XX大出血由救护车接入院。患者出血量较多。血一直从裤子上 往下滴。拟：XX大出血待查，无排卵期性宫血？收住院。立即给予补液，急查血常规。急入小手术室准备行诊刮术。同时仔细询问病史。患者诉同房后感觉下身不适，曾清洁下身并塞药。问为何药，病人说不上来。说是小颗粒的。打开XX发现整个外阴XX血染。但非宫颈口所出。遂用窥阴器旋转一圈，发现XX下壁有一直径约1.5cm大小洞口。正有大量活动性出血。立即考虑患者XX内塞的可能为高锰酸钾。立即行XX壁修补术。嘱病人家属拿来的药盒证明了这一点。
事后想来很是后怕。详细的追问病史对医生来说至关重要。因该女性没有什么文化，将女儿坐浴的药物当成了塞的药物。
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52，以前曾带一病人到大医院看病，患者主要的症状是尿频多年，偶有尿痛，近个月来伴有尿血，做了B超和CT都是双肾多发性囊肿，给予抗炎和止血等处理后好转,，停药后复发且症状较前加重，伴乏力精神不振，又去复查B超和CT，仍认为是双肾多发性囊肿，后来我又请示泌尿科主任，会不会是结核，是否要做个胸片，追问病史，患者二十年前有结核史，已经治愈，做了胸片才发现多个空洞，后来才按肾结核正规治疗，患者症状才明显好转。
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53，一患者进食刺激性食物后胸骨后疼痛，以食道炎治疗，疼痛缓解，但身体乏力，持续一个月。一天，患者突然出现腰痛，疼痛巨烈，经检查诊断心肌梗塞，由于患者发病突然、医院条件差，患者死亡。这个教训我终身难忘。
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54，有次有个内科病人血压很低，三天无尿住进了重症监护室，经过扩容，升压等治疗后无任何好转迹象，并呈下降趋势，一恼火之下给她采取了中凹体位，并静滴碳酸氢钠，结果血压很快平稳上升，后血液分析结果示：代谢性酸中毒。晕！！
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55，经常遇到一些年轻的患者来看病，说咳嗽好长时间不好，化验血拍胸片都无异常，口服或静滴了很多消炎药就是不见好。这种病人你一定要问一句“别人抽烟或家里炒菜你呛不呛”，如果病人回答“干脆不能闻或一闻就咳嗽”，这种病人基本上就是咳嗽变异型哮喘，有条件做个激发试验确诊一下，没条件直接按哮喘治疗，病人很快就好。所以临床对那些所谓每次感冒咳嗽很长时间的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳性哮喘发作，一定要问烟雾刺激情况。
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56，某男，65岁。肩部酸痛数月，半夜尤甚。卫生院按肩周炎治疗，效果不佳。来我院，胸片检查：肺Ca。
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57，我刚毕业不久，在呼吸内科病房工作，一天独立值夜班，夜里两点多钟急诊室送来一个“高烧待查”病人，用车推进病房，当天急诊室值班是一位高年医师，我见到病人高烧面容，很痛苦的样子，心里有些怕，怕诊断不清误诊，心里没底，开始认真的查体，结果发现扁桃腺二度肿大可见大量脓性分泌物，我这才松了一口气，原来是急性化脓性扁桃腺炎引起的高烧，使我明白认真查体很重要，如果急诊室大夫认真查体的话也不会把急性化扁的病人收到呼吸内科住院。
58，经验还是老教授们的多，又精练，我就记了教授查房对甲亢病人的一句经典言：一双窘窘有神的眼睛看着你，伸出一双温暖而潮湿的手。
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59，我有次收治一个老年肺心病患者，经过系统治疗后病情缓解了，可是病人精神下降了，慢慢出现精神症状，连家人都不认识了，查体没有发现确切的原因，还是考虑出现肺性脑病了。按肺性脑病治疗两天不见好，还加重症状了，于是查了个电解值，钾才1.9。马上补钾，下午症状明显缓解。
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60，昨日收一患者，平时心功能不好，本次因活动耐量下降入院，门诊医生考虑心衰收住心内科，结果细问病史，患者四天前开始牙痛，进食少量流质，请口腔科会诊示牙盈炎，予能量支持治疗后患者症状缓解。
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61，本院的一件事，有一老者以“失语2小时”来院求治，门诊医生未认真查体，行头颅ct检查无异常。后发现流涎口水仔细一查为聂下颌关节脱位。这真另人苦笑不得。
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62，我碰到一个病人，80多岁，中风后遗症卧床多年，扶床可以走动。一年4次出现尿储留，需要导尿。有一次才拔尿管又出现尿储留。再问病史有高血压病史，且一直服用得高灵。建议改其他降血压药，未再出现尿储留。对老年病人而且有前列腺肥大的病患用降血压药一定要考虑尽量不用扩管类的。
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63，前不久在查看自己病人时，旁边一79岁老人告诉我他右边肩膀痛约半小时，考虑患者正在卧床静点液体，嘱继续观察，10分钟后患者家属再次告知肩膀痛无缓解，立即给予查心电图提示急性心梗，方才想起书上的心梗特殊表现，偶然发生在你身边就是别人的偶然了，感触很深！！
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64，实习时，遇一老年病人，因咳嗽在当地医院治疗一个多月，以夜间为重，青霉素、先锋必等抗生素什么都用到了，就是不见好转，后来到我所实习的医院来就诊，一老教授问诊后查了一下脚发现轻度水肿，后开了双克口服，好了，原来是心功能不全引起的。
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65，
前一阵子有一本院家属，主因抽搐10分钟就诊，半月前有高处坠落史。考虑外伤后癫痫。拟收入神内科。无意中掀起裤管，见一侧肢体肿胀，发紫，静脉血栓？急查b超，证实为股静脉血栓形成，（但血管未完全闭塞）。追问病史，诉前晚洗脚是即觉此下肢发胀，未重视。
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66，2年前，接到一50岁女病人腹部疼痛，查体无已常，给予消炎对症治疗，晚间加重，查体，B超，腹部X光无异常，给予对症治疗仍无效。正纳闷，病人开起呕吐，意识开始模糊，一老医生说会不会是胰腺炎？急以重症AP？转上级医院，确疹为重症AP，经抢救治愈了，现在接到不明原因的腹部疼痛多留了个心眼
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67，记得几年前，我遇到这么一病儿，来自边远山区，高热不退，所有退热控制作感染的药都上了，最后还是发热，最后查体发现左脚趾间有叮咬伤痕，且快结痂了，我这才松了口气，原来是恙虫病，也难怪这恙虫咬的如此隐密啊。。。
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68，我是影像诊断医生，大家一起读片，请老专家会诊一病人，谁都定不下来良恶性，这时老专家说话了——有老片吗？调出对照一下。结果调出二十年前的片子，病变 一点变化都没有。。。
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69，一10岁男童感冒，体温一直39.5度以上，用尽清热解毒无效，请一同行会诊，曰：小儿舌苔白滑，乃寒象，当用附子\干姜类，只一剂烧退，遂铭记。
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70，一支气管哮喘的病人，经治疗后，症状缓解，呼吸功能改善，但患者出现乏力，思睡，百思不得其解，一日主任查房，说把酮替酚停了试试，遵嘱执行，果然有效。
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72，前些天遇一病人男性，26岁，咯血一天，量约50ml入院，拟诊为肺结核，既往体健，给予止血对症治疗。后观察咯血颜色为粉红色泡沫痰，两肺听诊布满干湿罗音，急拍胸片示肺水肿，考虑为急性左心衰，按左心衰处理，不知何原因，患者一直小便少，询问病史前时有恶心，呕吐。急查肾功能Cr1800umol/ml，原来是急性肾功能衰竭，尿毒症！

73， 值班时见一女性患者，73岁，打麻将时突发腰痛来诊。无外伤史，无其他症状。考虑先作腰椎x线检查吧。结果：腰椎骨折。
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74， 刚参加工作时，来了个腹泻的女性患者，在解大便时突然晕厥来夜诊，按腹泻给予抗炎\补液不见好转，还述腹痛，考虑了良久，怀疑宫外孕，但是患者还是未婚！！但是还是决定详细询问为妥，单独追问，才知道和男友同居几月了，月经几个月没来！！！天啊！！！急查尿HCG(+)，迅速转院！我们是基层嘛，险！！！
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75， 我记的实习的时候，在呼吸科有一患者，女，14岁，咳嗽5年，伴胸憋气短，时轻时重，大小医院跑了无数家，什么消炎药都用了，就是不能治愈，胸片见右主支气管有一占位病变，考虑肿瘤，用支气管做病理时，夹出一块糖纸。原来在女孩9岁时，和小朋友玩耍时，不慎将一块糖纸吸入气管，当时并没在意。久病不愈还是去医院查一查，免的多走弯路。
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76，记得在医学院实习时，早晨来了一个头晕头痛的病人，嘴巴有点歪，做CT示腔隙性脑梗，按脑梗塞处理后，第二天患者突然出现类似癫痫发作，赶紧作了脑电图，心电图，电解质均无多大问题，正当我的带教老师一筹莫展时，内科大主任经过病房说，快查查血糖吧，结果：血糖1.4mmol/L，典型的低血糖导致的舞蹈症，现在让我记起来还记忆尤新.........
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77，我也见到从其他医院来就诊的以“反复咳嗽、咳痰，气促”为主诉的患者，久病很虚弱，诊断明确：慢支，慢阻肺，肺心病。予抗炎抗感染化痰解痉等治疗2周后症状均不见明显好转，内科大主任查房后说：“正气内存，邪不可干。加用中药参附针及果糖针，停用抗感染药。”三天后患者精神明显好转，无明显气促。
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78，我管过一急性心梗病人，静脉溶栓后三天，突然烦躁不安。因心梗病人忌烦躁不安，便嘱病人安静，以免引起心衰，并上报主任。主任说，你听一下病人双肺底，心衰啦。哦，老想着烦躁不安引起心衰，不会反过来想。笨呀。。。
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79， 进修期间，曾遇到一例反复咳喘病人，经过一个多月的治疗，效果不大，百思不得其解。有一次值班时跟病人闲聊，病人自诉返酸嗳气，晨起时口里有苦味。考虑返流性食管炎，予以抗酸促胃肠动力治疗。奇迹发生啦！咳喘消失。后查资料证实哮喘可由返流性食管炎引起。所以询问病史时一定要多问多查！
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80，一位76岁的老奶奶，神志不太清，明明吃了常说没吃，小便乱解，子女们以为是老年痴呆，送去精神病院，配了好多药，越吃越糊涂，刚好她女儿碰到我，说起此烦心事，我就顺口说了一句：查个血糖看看，你妈比较胖。结果第二天空腹血糖18.2mmol/L。立刻住院治疗，不久好转，差点误了性命。
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81，急诊值班时曾接诊一18岁少女诉腹胀，恶心，尿频尿急多日，且进行性加重，伴头昏乏力，主诉较多，有虚脱表现，所以紧急安排血、尿常，胸透，肝胆B 超等一系列检查，但结果都很正常，正为用药犯愁时，B超室的同事下急诊做床旁检查，建议我其完善子宫及附件检查，结果显示：孕2月左右。因为年龄及尿样检验结果的因素导致我一直忽略了患者的妊娠可能，幸好女孩的家属立即决定人流，否则由于放射检查所致胎儿损伤责任我必须承担，自此我对于女性病人病史的采集和放射检查的安排一直保持警惕！幸运的是至今尚无类似病例的再现！然而防患于未然，在强调医疗安全的今天存在很大的必要性！
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82， 十几年前，家里还在点煤油灯，一天晚上9点左右，一对年轻夫妻抱着不到周岁的女儿就诊，小儿从下午开始一直啼哭，不发热，不咳嗽，二便正常，查体：体温 36.8度，面色红润，咽(-)，心肺无异常，腹软，未触及包块，肠鸣正常，按压无啼哭加剧现象。心中茫然，如此啼哭这久，不会无原因，旁边老母说了一句，会不会是手指被头发缠住了，遂看，左手中指被一根长发缠绕几圈，手指肿胀发红，解开啼哭渐止。
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83， 刚到消化科工作时，有几个病人，腹胀、纳差，做胃镜未见异常。百思不得其解。主任说：心衰病人因胃肠道淤血也会有胃肠道症状。事后查明果然如此。
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84，说道心衰，我亲身经历两个病人，一个是在省级医院进修时碰到一个怀疑重症肺结核的病人住院，当天晚上出现呼吸困难、听诊双肺满布哮鸣音，心电图示快速房颤，予喘定，速尿西地兰等静推不佳；请心内科会诊，说是哮喘不是心衰，又予甲强龙静滴还是不佳；速请主任到场，他说是心衰不是哮喘，给予吗啡8毫克分两次静推，患者才缓解。患者没有哮喘病史。
另一个是刚发生不久一个有慢性阻塞性肺病患者，有高血压病史10余年，住院第三天在输液时出现憋喘加重，患者胸片心脏外形增大，心电图也有心室肥厚表现，听诊双肺呼吸音很低，没有干湿性罗音，给予低塞米松，速尿，西地兰，喘定，效果差，测血压210/110，又予酚托拉明静滴，患者小便两次约800毫升，憋喘渐缓解。此两例都没有湿罗音。
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85，
患者，男，20岁，因左颌部肿物4月余入院，有畏寒、发热。左颌部逐渐肿大且疼痛并伴咀嚼无力先后就诊于多家口腔医院，后转入我院门诊检查未见异常。星期 一主任查房时，压了压患都胸骨，患者露出痛苦的样子。马上请血液科会诊，骨穿报告：急性单核细胞白血病，经化疗后全身症状好转出院。年青发热患者， 久治不愈要考虑到白血病。
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86，管了一个病人，慢支并感染，心功能不全的，服用茶碱缓释片后出现耳鸣不适，停药后症状消失，奇怪，第一次见茶碱缓释片有这样反应。
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87，有一个50多岁的血尿病人做CT，（会诊单医生就是这么写的，血尿一月），结果见左肾外形增大，境界模糊，实质结构不清，密度不均匀，呈不均匀强化，我诊断为肾癌首先考虑。结果手术后，是个肾损伤。后来一问病史：是一个肾结石碎石后的病人。这种病史怎么能含糊？
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88，第一次接诊一位食管胃底静脉出血的病人，经积极抢救（已下三腔两囊管）后生命体征基本平稳。晚上值班七点左右，突破出现呼吸心跳骤停，当时真是蒙了！多亏主任在，立即拨出三腔两囊管，给予阿拉明，洛贝林静注后，呼吸心跳恢复------患者三腔两囊管压迫气管致呼吸心跳骤停，差点出人命令啊！
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89，有一患者面色苍白、抽搐、小便失禁，结果当班医生未做急诊处里就让去做CT，之后在CT床上采完血就不行了。结果CT出来不是脑出血。血糖结果是：0摩尔/升。太可惜了就是一个糖尿病低血糖性休克。当班医生一定要仔细寻问病史。
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90，我见一个患儿，女，36天，以呼吸困难，嘴唇发绀四天为主诉入院，查体：呼吸急促，双肺呼吸音偏粗，可闻及喘鸣音和细水泡音，心率齐，心音低顿，心率174次/分，可问及2/6期杂音，我当时怀疑先天性心脏病，主任查体时孩子尖声哭叫，主任就问：患儿吃的是奶粉吧，用的是什么水？患者家属说用自家打的井水冲的奶粉，井水平时有点苦，咸！我晕~~~亚硝酸盐中毒！美兰和VITC用后第二天就出院了。
后来主任指出：患儿发现紫绀四天，就目前情况来看，患儿没有明显先心体征，并且患儿哭声响亮，排除先心，呼吸虽急促，但是哭声并不支持呼吸衰竭，所以很可能是水质原因，所以…
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91，

前几天急诊科接了个病人，腹痛的历害，位于剑突下，伴有心慌，气短(晨起受凉后)，请外科会诊，拍腹平片，做B超均正常，排除，内科会诊做心电图是心肌缺血，心梗排除，血象很高，最后以急性胃炎收消化内科，住院后患者头痛腰痛，尿少，尿里蛋白+3，出血热抗体阳性，都哑了，居然是出血热……

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92，我有一病人，突然晚九点上腹不适恶心大量吐血月500毫升，混有食物残渣。此前病人是一重体力劳动者，无肝炎及肝硬化病史，但如此大量上消化道出血，还是考虑肝硬化，给予西米替丁0，4肌注，急转上级医院证实为肝硬化。三腔管止住出血。我是乡医啊。
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93，曾经一次急诊值班时，碰见一29岁的女同志，嘴角右偏伸舌右偏，自诉白天出门活动后出现言语不流利，双眼上翻，头颈左侧倾。既往无癫痫抽搐病史。查体无阳性体征，查头颅CT未见异常。后追问病史，近两日因恶心，在诊所就诊给了一些药物，口服两次后出现的症状，追问药物名称，只是说一些白色药片，百思不解什麽原因引起，后经同事提醒是否“胃复安”引起的锥体外系反应，豁然开朗，看来追问病史一定要仔细。
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94，
我有一女性患者系乳腺癌术后一年右侧胸膜转移，包裹性胸腔积液，胸闷气喘咳嗽，入院后经对症治疗这些症状均有好转。但患者自入院后一直有恶心呕吐，腹泻，查大便常规正常。患者每天只能进食少许无渣流质。后经仔细询问病史，患者有类风关病史，服用激素近六年，入院前30天自行停用，停用时的剂量为5mg bid，考虑与长期口服激素导致皮质功能减退，突然停用后引起一系列的症状，当天给予地塞米松10mg 后症状当日既有明显好转，后给予小剂量强的松5mg qd口服效果不错，出院回家。
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95，一患者胆总管切开取石"T"管引流术后二月余，突发全腹疼痛。查体：全腹压痛反跳痛肌紧张。B超示：肝硬化，脾功能亢进，腹水。拟诊断：肝硬化，肝功能失代偿，脾功能亢进，腹水伴感染。汇报上级医生。上级医生一句话：T管造影。得---------T管脱落。再次手术。
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96，
一胆囊结石病人，一月前有上腹剧烈疼痛病史，外地B超示胆囊炎并结石，保守治疗好转。入院行LC术。否认胃病史。术中发现胆囊管小结石，胆囊管稍增粗。手术顺利，三日后出院。术后一周夜间出现右上腹剧烈腹痛，伴右背部疼痛，呕吐胃内容物伴胆汁，无发热。给予禁食抗炎解痉抑酸等治疗好转，B超肝胆未发现异常 出院，嘱注意清淡饮食。以为术后病人饮食原因(食鸡汤)致胆道功能紊乱，oddi括约肌痉挛引起。术后半月夜间复出现上腹剧烈疼痛，与前两次相仿。

病人质疑手术原因、没取尽结石，并产生不信任感。请上级医院教授会诊认为继发胆管结石可能，建议行ERCP。病人拒绝交费，要求免费治疗。因我是术者，术中虽有胆囊管结石，但与胆总管汇合处并不粗，B超亦未发现胆总管增粗结石。我认为先行胃镜，多方沟通后胃镜示十二指肠球部溃疡，洛赛克治疗好转，复查胃镜痊愈。

给我的教训：不要过于自信，也不要过于依赖辅检，详细询问病史及体检，周密并多方位考虑问题也非常重要（其实三次均是夜间疼痛，平素进食油腻食物无异常，可能是球溃症状）。以后的LC术前对症状不典型者我多谈到可能合并胃病，此次仅处理结石，要不做个胃镜。多数人不愿意做，但做了之后，有个慢性浅表性胃炎的报告， 真是好沟通，没有后顾之忧！
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97，
三年前老师带我做的第一例直肠癌：76岁，男，肿块距肛门6CM，手术顺利。术后骶部引流管渐见鲜红色血液，术后4小时约800ML，病人 BP：90/60mmHg，心律快，大汗。提示休克。我心急，第一例呀！犹豫不决中老师看了说马上手术！先拆开见会阴部缝线，见肛周括约肌水平上一搏动性出血。结扎！冷光源拉钩检查未见出血，观察15分钟未见明显异常，置管引流缝合。术后恢复顺利！医务科调查我，老师承担了所有的负责，我无了言语！我知道腹腔手术他是助手，肛门组他没参与，他知道可能是哪出了问题！平时有点不尊重老师，他也有感觉，这时居然。。。我真是太可恶了！我市一代老外科医生的风范！

教训：对自已的前辈一定要尊重，就算你学识再高，也要学他的经验，学他的人品，学习对病情的分晰能力，学习他对青年医生的爱护，人人都可能出错，你不是一个完人，什么时候对老师一定要尊重，我们是从他们肩膀上站起来的。现在的吴孟超院士也尊称裘老为老师，其实他现在的水平应该有多高！

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98，
曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有肿瘤手术史（具体什么肿瘤记不清了），入院治疗2周，症状基本缓解，唯有血象WBC一直在11000～13000之间徘徊，寻找别的原因没有结论，恰好科里有患者请上海中山医院专家会诊，顺便请专家看看，汇报病史，检查病人后，教授发言道：患者情况很好的，长期服用激素病人，血象可以升高的。一句话令我无地自容，这么简单的道理我怎么没有想到呢？（患者自手术后长期服用激素5mg/日）记忆太深刻了。
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99，一位呼吸衰竭合并肺性脑病患者，病情危重，在住院治疗过程中又合并心衰，真是经历了千辛万苦，终于将病人从死亡线上拉了回来。住院治疗3周，终于可以出院了。在出院前一天，病人还在病房里开心的散步，但第二天早上查房，患者又出现呼吸困难症状，急忙再次加用呼吸兴奋剂和别的相关药物，是我药物减量太快还是别的因素？百思不得其解。恰好另一家医院同行来院办事情，中午共餐时提及此事，同行笑道：你想的太复杂了，这样的气候他肯定受不了的！我的眼前豁然开朗－－－病人出院当天气温骤降近10度，原因就这么简单！忍不住我敬了同行3
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100，在神经内科进修时，两个主治医生，一个副教授管一个从消化内科转来的脑梗塞病人，一个很胖的老太太。梗塞症状逐渐好转了，但病人每次查房都说累，当时都认 为是肥胖，梗塞后肌力未恢复，就没做处理。没过几天，俺转心血管了，听说那病人也转心血管了，心衰。晕...原来病人一直主诉疲乏，是慢性心衰的表现。

101，曾在读书的时候老师讲过一病例，一大口呕血的病人送到急诊科，请消化内科，年轻人，没腹部症状，排除，请耳鼻喉科，排除，请呼吸内科，排 除.........在急诊科几乎搞了一个半小时 ，惊动了我们的副厅级的院长，还是束手无策.真是那个惨啦，病人家属都烦了，还在时不时大口呕血，最后一进修医生说了一句，要不请口腔科会诊一哈。当时还遭到值班医生的嘲笑，但也没办法了啊，还是请了。其结果是一颗蛀牙脱落，牙槽出血，口腔科用了2分钟就搞定了。那个真是惨啦，堂堂1300张床的教学医院，全国百佳医院，三甲医院，**大学二附医院，丑丢尽了
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102，
在心血管进修大查房时，老教授给俺们讲了个可怕的故事“一个优秀的医学生毕业了，在心血管独立值班了，晚上，一个病人心率快，呼吸困难，他去看了，听诊肺部无啰音，就没处理，观察病情。很快，病人双肺出现大量湿啰音，咯粉红色泡沫痰，急性肺水肿。抢救，病人还是死了。后来处理这件事，他说教材上说，急性肺水肿有大量湿啰音的...最后他没能留在该医院，调走了。”听得俺冷汗直冒，换了是俺，也不会当时就诊断急性肺水肿，立即处理啊。怕了.........

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103许多年以前到一位上司家串门，主家母亲已经是八十多岁的人了，坐在那里，言语不是很清，一些举动大家没有注意。大家玩耍闲时谈论家人，此时一位上级大夫说道，老人“脑梗”。开始大家没有反过神来，再一看老人，口角似乎有涎液流出，口角认真的看的确有点歪，一些神经体症已经是明显了，到院CT证实上级的诊断。就是大家不注意的时候，老师这么一眼就看出病，说明经验和学识，观察能力。对我启发很大，以后我也有些一眼技能。一些经验对大家特别有用。

我的一位老师说，腹痛重，碾转不安，活动频繁的患者不可怕，一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，如果是安静腹痛的，并且面色萎黄的可能是危症，如心梗或是夹层。的确临床上就常用上。

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104，病房有一位老年晚期肿瘤患者(MM)，近几日出现咳嗽气急症状，胸片示右上叶大片感染灶，马上予积极抗感染。两天后气急突发加重，脸色疮白，大汗，伴咳带红色血丝白色粘痰，血压155/88，心率160，要后仰半卧位，双下肢无水肿，考虑为急性肺部感染诱发急性心衰，经强心利尿扩血管吸氧，吗啡降氧耗，甚至无创通气都用了，还是没有缓解，本身就是晚期患者，就和家属谈话也准备放弃，这时一位护士嘟喏了一句“达美康有没有停”，才想起患者原有糖尿病，一直在用达美康，病情加重胃口差了药却没停，赶紧查血糖1.1mmol/l，还是用了大量激素后，背心直冒汗。

患者是两天后才去世的，总体病情是无法挽回的，但心里仍内疚。

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105，刚工作时到肾科轮转，管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人，每天晚上发心衰，当班的医生量血压都在180/100mmHg以上，心率快，患者端坐呼吸。每次给他静脉泵入硝酸甘油，症状缓解都不明显。大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰。有一次早晨给患者体检数脉搏时发现桡动脉感觉象猫喘样，当时我不知道是何原因，就将这种现象汇报给了主任，主任忙叫护士用绷带扎紧桡动脉，患者住院期间再也没有发心衰了。原来是以前透析用的动静脉瘘闭合后又开放了。

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106，毕业不久，在内科急诊工作，有一70岁老年男性患者，述关节疼痛，低热。体检见双侧腕关节红肿，上肢散在皮下结节，诊为风湿性关节炎。翌日偶查房时见有呼吸科主任来看熟人，偶请他顺便看过该病人。主任问过病史及目前考虑疾病后问偶，见过70岁才发的风湿性关节炎吗？一语惊醒，敢紧查胸片，中央型肺癌。是肺性骨关节病。

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107，
前几年一急性心梗病人，胸痛厉害，给予吗啡多次镇痛，后出现气促，端坐呼吸，双肺哮鸣音，考虑心梗合并心衰，积极治疗病情却越来越重，束手无策之时一病人家属说患者年轻时也这样过，恍然大悟，吗啡诱发支气管哮喘，地米20mg搞定。

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108，休克抢救时，不要紧盯着心电监测上的指标用药，一定要注意患者的酸碱失衡！
——这是俺自己总结的，虽然是很简单的道理，但在转科过程中真是觉得这 一点很容易被忽略。呼吸科大夫关注血气，其他科就不那么重视了。而在休克时，代酸的严重影响不言而喻，及时纠正，会有很大转机。曾经一个患者血压持续下降，多巴胺、间羟胺等升压药简直直接往里灌了，还是不行，医师家属都打算放弃了，血气回来，严重代酸，碳酸氢钠100，100进了几次都不行，后来壮起胆子，碳酸氢钠大量使用，然后，奇迹出现了，血压慢慢回升了……，代酸纠正了，对升压药才能敏感。
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109，最近床上有个老奶奶，COPD，肺性闹病昏迷入院，予气管插管、机械通气后好转转出RICU，发现右下肢红肿，考虑其在RICU期间静脉输液引起的静脉炎，且患者本身有下肢水肿，仅予硫酸镁热敷，一直不见好转。请皮肤科会诊：典型的丹毒，且患者有足癣。然后一摸皮肤，果然局部皮温增高；让患者脱下袜子——“脚气”暴露无疑。按丹毒予抗生素治疗并行理疗后好转出院。从这一小事，我觉得凡事都不能想当然！

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110，这是几年前的事了。一个有机磷中毒的病人突然发现吐的痰(或者是唾液)是兰色的，上前观察果然卫生纸上的痰都是淡兰色。但吐在毛巾上的却是白色的。不解。幸亏化学知识尚记得一点。那时医院不知何故没有氯磷定，只有解磷定，又名碘解磷定。是不是碘和淀粉反应做的怪呢？立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定液，原本雪白的卫生纸和透明的解磷定液碰到一起立即呈现出漂亮的天兰色。原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的吸湿性在上面添加了含淀粉的成份。

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111，一日到凌晨被叫到外科会诊：呼吸机反复报警！！到达以后经过密切检查，无论呼吸模式以及呼吸机管道未见明显异常，可是患者血氧监测有逐渐下降趋势。实在搞不明白就给上级医生打了电话，上级医生说：问护士是不是给予气囊放气了？我一看，苍天，原来护士早晨给予气囊放气后忘了充气！！
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112，
一日夜班，有个患者胸闷气短、口唇手指发绀，端坐呼吸急速，不能活动做检查，赶上床头照也坏了，问病史：下午做过胸穿。按急性肺水肿治疗无效，请示带班主任。主任查体，背部触诊，皮下气肿，原来胸穿扎破了肺子。
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113， 一位当地医院诊断为肝硬化\原发性肝癌患者出现“呕血”，考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血，在当地医院保守治疗无效，以“消化道出血”急诊转入我科。入科后值班查体时发现患者“吐出”的血非常新鲜且小量持续“呕吐”。向主任汇报，主任指示“仔细检查口腔”。结果发现患者右侧扁桃体II度大，表面糜烂大面积渗血，急请五官科会诊。初诊“扁桃体出血-扁桃体癌？”，遂行手术治疗。 术后血止。病理:扁桃体癌。
体会:经验主义要不得。
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114，曾收了一位56岁女性患者，来时精神萎靡，面色苍白，皮肤可见较多的色素沉着斑，自诉28岁有流产大出血史，（怀孕3月）当时血色素剩三克左右，我当时考虑有无席汉综合症，后来主任查房说了一句话：流产不引起席汉，最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿病所致的皮肤改变。
席汉的发生是由于妊娠后期各种激素水平升高，垂体代偿性增大，并受到周围骨性结构限制，大出血时缺乏侧枝循环所致。孕3月垂体还没有增大，所以流产不会引起席汉，这句话记忆较深刻，与大家分享
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115，
实习时，一个组的同学在一起，我在急诊他正在呼吸科。碰上一名30岁的患者昏迷，大小便失禁，我正考虑脑梗塞，他来了一句：“病人挺胖的，还打鼾。”一下提醒了大家。脑ct果然没事，sao2才60，床旁彩超提示肺心病。原来病人打鼾多年，已经osars合并肺心病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊。
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116，抢救有机磷中毒时阿托品中毒的例子。
一日，急诊送来一年女性，家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托品10mg后 收入院。入院后见病人无阿托品化，继续用阿托品10mg，q2h静脉注射，结果病人渐昏迷。考虑阿托品用量不足，增加剂量至25mg，q15分钟，患者出 现高热，抽搐，考虑阿托品中毒，减量后患者渐清醒。问其所喝量，谓一小口而已。
经验：1、不要过分相信家属提供的情况，患者清醒的话，尽量向其采集资料，再向家属求证，必要时向患者交待厉害关系，2、要注意药物的个体耐受差异，情况不明时要反复思量，分析所有可能的原因，不要一条道走到黑。
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117，
明天我一个病人要出院了。83岁的老年痴呆患者，有多年脑梗、心梗、COPD病史。常年瘫痪卧床，神志不清。这回因喘息1周入院。1周未解大便。查体不配合，满肺哮鸣音，心脏普大，下肢重度凹陷性水肿。辅助检查提示胸腔腹腔积液，低钠低蛋白血症，血象升高。自然是按照肺部感染、心衰处理。抗感染3天后肺部呼吸音正常了，血象正常了，可精神越来越差，水肿越来越厉害一直到锁骨。没两天血象又高起来，但肺上很干净，查体才发现口腔溃疡很严重。又抗感染。一天她的长期陪护说，总共3周时间，未解一次大便。是呀，我也很郁闷，都可以算肠梗阻了，但肠鸣音都是好的。我随口问了一句“她不会没吃饱吧？”
陪护说，怎么会，一天喂4次。她喂的是雀巢的纽纯素，还有芝麻糊。我算了一下，这个病人每日最少需要700大卡，我以营养最好的纽纯素来算，这个病人每天摄入 不到400大卡。也就是说，这个病人已经饿了3个礼拜了。
我给她简单设计了一下饮食，每天喂6-7次。
过了两天这个陪护又来抱怨，大便太多，一直往外冒，很难清理。再过几天查血象正常了，蛋白明显升上去了，身上一点都不肿了，患者精神也好起来，开始哼哼唧唧的乱叫了。
明天她就可以 出院了。我查房看见那个陪护开着窗户透气，患者光着身子躺在床上哼哼唧唧，只盖了一床被子，气温也就10度多一点，没有暖气。
这时二线说了一句关键的话，打电话告诉家属，回去换陪护。
118，
几天前一位20岁的学生，大量气胸，压缩95％，找外科会诊后，给予闭式引流，但过了几分钟患者诉胸闷加重，开始咳粉红色泡沫样痰，是压缩的肺突然复张引起了肺水肿，主任说就少交代了一句话，让放气时慢慢放，放一会用夹子夹一会儿。幸亏抢救及时，小命保住了。

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119，以前在急诊值班，120拉来一个喝多的，患者50多岁男性满身酒味，来时候意识不清，太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖就去处理别的患者了，30分 钟后护士去换药回来和我说：感觉这个人不象喝多！我犹豫了一下放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏症阳性，赶紧送去做头CT，结果回来是脑出血，那一夜就再没敢睡觉（真怕啊、差点误诊），多亏护士的提醒！以后查体都会问病史再也不敢大意了！
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120，曾经一次值班时急诊送来一个病人，既往有“支气管哮喘”病史数十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音基本对称。按哮喘处理效果差，仍喘息不停，后经主任提醒是否为“气胸‘”，急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”，经胸腔闭式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能，尤其是局限性气胸，体检大多没有气胸的典型表现。
121，
曾经见到一个病例：女，28岁，以“发热咳嗽七天，皮疹两天”为主述入院。查体：咽腔充血，肺部未闻及湿罗音。其家人怀疑是不是麻疹，但管床医生说大人哪有出麻疹的，未重视，治疗两天无效，并出现腹泻，请感染科会诊考虑为麻疹，专科治疗后痊愈出院。有些疾病表现不是非常典型，不能靠经验。

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122，我在外科实习的时候，有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十岁病人入院，当时病人只叫尿急，后来就开始昏睡，半边肢体抽搐，马上就进入昏迷状态呼之不应，此病人有高血压病史。当时我还以为是脑卒中了，我们上级医生过来一看，一问有没糖尿病史，后来一查：糖尿病酮症酸中毒，立马降糖补液治疗后来主任说明明有烂苹果味道嘛，一语惊醒梦中人！！
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123，我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多岁，入院时畏寒高热，尿频，尿急，尿痛症状很明显。血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染，以及格列齐特降血糖对症处理。两天后病人热退，但出现烦躁，精神异常，随地大小便。而且不肯输液。当时考虑奎诺酮抗生素的副反应，停用抗生素。但无好转。考虑精神病，建议家属办理出院到精神病院治疗。出院前与主任说了一声。主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖。一查吓一跳，血糖1.1mmol/L强制性静注高糖后，病人逐渐好转。现在想想还是后怕啊。如果当时办出院了怎么办？？
124，
我在实习的时候，有一次跟一位普外科副主任医师出门诊，那天上午快要下班时来了一位中年妇女，说右侧乳房下面"发炎"了，还反复发烧了2天，在镇医院吃了消炎药没有好转，那位带教老师看了一下，发现乳房下缘褶皱处一个小丘疹及针头样大小的破溃口黑点而已，无明显疼痛，乳房没有包块及周围没有溃疡红肿等表现，就随便开了一些消炎药便准备放她走了。我想了一下：患者那么一个小丘疹所致的炎症也不至于引起反复的发热吧，会不会有传染病？记得以前老师给我们上传染病学时曾经说过"对于不明原因的发热要想到传染病的可能"，于是我仔细问了那人的职业说是附近公园的园林维护工，最近常于草丛中从事劳动，发热较厉害达 39度左右，我顺便查了一下右侧腋窝淋巴结发现其肿大，便怀疑恙虫病，予查外斐反应居然是阳性并赶紧收住院了，那位带教也不得不佩服我们这些刚学完传染病学没有多久的准医生。如果随便把她放走不知到会是什么后果！
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125，
一位76岁的老爷爷因行走不稳多年就诊于我院神经科，给与相关治疗效果不满意。解释是：年纪大，脑动脉硬化腔隙性脑梗塞。五年前因患肺感染住我科，无意中查甲功系列－－－－甲减，治疗很快好转。
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126，我曾遇到一个病例：是一个女大学生20多岁，因咳嗽，痰中带血丝，发热于校医院拍片怀疑“肺癌”，遂转诊到我院，一看片子示右肺门增大，边缘有毛刺，很典型的中央型肺癌的影像学表现，立即做肺CT：右肺门处团块状影，密度不均，边缘有毛刺，并有气道狭窄变形的表现，当时初步诊断为肺癌？，大家都为之婉惜，在抗炎治疗的同时，做了支气管镜欲取病理以证实，但是气管镜下完全正常，又过了几天，主治医师还是不死心，觉得那个镜检的是个年轻的大夫，他还想找个气管镜高手再作一次，这时一个老教授说，“虽然影像学极像肺癌，但是毕竟是年轻患者，已经抗炎治疗这些天了，别总一个思路了，先做个胸透再说吧”，就领着患者做了胸透，一看右肺门的阴影已经基本上完全吸收，又作了个CT一看明显的右肺门处还有些炎症，但与上一次CT相比，已经明显吸收，其实做气管镜那时可能已经吸收很多了，所以位于大气道气管镜仍然发现不了。
所以这次给我的体会就是：一定要克服思维定势，一定要综合分析，试想如果再作一个气管镜患者遭罪不说，还是不会有所发现的，我觉得作一个好医生，首先要有扎实的医学基本功，这样才能考虑周全，触类旁通，我们在作出诊断时，不能漫无目的的胡乱猜谜，不能把医院开展的检查都给患者做了，那样即使诊断出来，你也不是个好医生，一定要有针对性开展辅助检查项目。其次，必须多在临床实践，增加临床经验，使理论和实践相结合，通过理论指导实践，通过实践验证理论，扩展理论。只有理论和实践都过硬，才能成为一个出色的医生。
127，
一多年肺心病老患者，长期卧床吸氧在我科住院，平日病情相对平稳，突然一天主诉心慌气短胸闷，端坐呼吸，不能平卧，值班医生共做三次心电图均为窦性心动过速，心肌缺血，查心肌酶均正常，急查动脉血气，血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰，先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善，值班医生怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像，上级医生指示，先查一下吸氧管有无漏气，经查吸氧管漏气的厉害，更换吸氧管后不一会患者明显好转。原来老人家大半天就一口氧气都没吸上。做医生一定要注意细节呀！

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128，
我在心内时收到一个病人，72岁老年男性，因剑下隐痛2小时入急诊，既往有冠心病，一共做过2次冠脉造影，三支病变，左回旋和右冠，左前降分别放了三个支架（3年前），最后一次造影是两年前，左前降有一个90%的狭窄没有解决，当时患者家属不同意再植入支架；既往有高血压病史糖尿病史多年，血压血糖控制不详；胆囊结石病史多年，未有过胆绞痛发作。在急诊给予降压，降糖，扩冠等对症治疗，8小时后症状无明显好转，查心电图，心肌酶阴性，考虑不稳定型心绞痛收入病房。
入病房后查体：体温正常，血压高，（具体记不清楚了），剑下仍然有疼痛，压痛弱阳性；怀疑主动脉夹层，作了胸腹增强CT示急性化脓性胆囊炎，周围已有大量炎症渗出。此时患者出现体温升高，T38。0度，请外科会诊：建议手术治疗，但风险大（基础疾病多，心脏情况差）。与家属商量中T升至39。5 度，出现肝区叩击痛弱阳性，能触到胀大的胆囊，但是Murphy sign仍然是阴性（外科大夫查体）。后急诊手术示：梗阻性化脓性胆囊炎，胆囊已经部分坏疽。术后转重症监护室，恢复良好出院。

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129，
一名患者低血钾，给予静脉持续泵入补钾，并复查监测血钾。白天查血钾还偏低3.2，结果晚上8点夜班复查就6.9mmol/l了，仔细看了报告但没标有溶血，当时考虑患者有心律失常病史，立即给予静推葡萄糖酸钙降血钾，后来复查又低了下去：3.4mmol/l。当时没想明白。结果第二天主任查访问：昨天抽血是从哪边抽的？
汗......原来护士抽血时，新来的护士是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的......
130，
一老年病号，肺部感染，具体体征不知道了，总之很严重，来院后查血常规，WBC2.0 中性篇高，虽然觉得不对，不过我们科的数据一向很准的，就没有管了，六小时后再查，WBC12.0 ，医生急忙了，打电话来说不准，旁边一同事听了接过电话说：你的病人感染是不是很重，医生说：是，刚才用了激素，有休克征象。
同事拍了下桌子，这就对了，感染性休克病人，补体介导白细胞黏附于血管内皮，抽血的时候根本就抽不出来，使用激素之后白细胞被激发下来了，当然高了。你不信等几个小时再查一下，更高。几小时后查，WBC22.0。厉害。检验也有强人啊。

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131，
一个好友收了个肺炎病人，查血常规，MCV篇高，120 左右，MCHC800左右，当时一看，血液标本呈颗粒状，叫同事来看，说：RBC凝集了，冷凝，有没有支原体感染-----一看，肺炎，因为和主管医生熟，打电话过去问肺炎诊断明确不，病原体找到没有，朋友说，没有，我说，很有可能是支原体，因为有冷凝，先按照支原体处理吧，等几天，支原体报告出来了，阳性。

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132，
大约10几年前刚直班遇一高热病人，查体双瞳孔5:5MM，光反射消失，当时就蒙了，脑疝？可病人心率、呼吸、血压平稳，主治问:“有无青光眼？”家属答：“有三年了。”大汗！！！
133，
一次，急诊科接回了一位在路边晕倒的病人，年轻女性，昏迷状态，瞳孔正常，血压正常，心率稍快，没有神经定位症状，但口唇干裂，口腔干燥，没有唾液。老教授检查了患者的嘴唇和口腔后说“糖尿病、高渗性昏迷患者常常是口唇干裂，没有唾液的，赶快查查血糖尿糖。”血糖结果：38mmol/L。真让我钦佩不已。
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134，刚到结核科，收到双侧胸腔积液的病人。主任说：“双侧胸腔积液，右侧胸水的量较多，多是右心衰引起的；结核性胸膜炎常常是单侧积液。”后来抽胸水果然是漏出液，做心电图有房颤，彩超肝脾肿大。——右心衰引起的胸腔积液。
这件事给我的印象很深，以后在工作中遇到双侧胸腔积液的，我总能想到主任的这句话。
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135，我刚开始工作时，到急诊科轮转，来了一位在农村发生车祸外伤的病人，当时带教看了一眼病人，就开CT，X线，B超单让家属带着去检查了，让我陪病人去。在快要出门的时候，我看到病人很烦躁，我就顺口说了句＂是不是病人要休克了，给量个血压，输瓶糖盐吧。＂护士忙量血压50/0mmHg。带教老师急忙和我们给输液，可病人已经发生了休克，我们全力抢救，最后病人因为休克死亡了，但带教说如果没有我的测血压，他可要吃官事了，我们从此真知道测血压的意义了。
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136，我实习时碰到一个病例。患者，男，76岁，因咳嗽咳痰13年气急5年，再发加重7天入院，双肺闻及湿罗音，双下肢水肿，诊为AECOPD，肺心病，心功能不全。既往有前列腺增生，予抗感染，祛痰，强心，利尿，导尿等治疗，4天后出现小便不利。出现小便不利后，考虑可能导尿管脱出或者导尿管不通，重新导尿3 次，更换导尿管三根，小便仍不出。主任查房时看了病人皮肤后说，患者下肢水肿已经消退，皮肤出现皱褶，你们看一下出入量，24小时入量1100ml，出量 3400ml，是利尿太过，血容量不足导致的少尿，现在停利尿药，加大补液量。按照主任指示，当晚，病人小便解出。教训，利尿要注意出入平衡，太少太多都不行。
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137，去年我在门诊大厅看到一胃痛病人，做完胃镜检查约20分钟。在拿药的过程中再次出现剧烈的胃痛。大汗。我检查时尖突下压痛明显，心率快，反复讯问病史否认有心脏病，但经过心电图检查确诊为心肌大面积梗死。
建议高年龄病人心前疼痛或胃部疼痛建议先心电图检查。值的学习。
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138，
一肺ca病人，入院后给予了，肺部穿刺定性；病人术后恢复良好，无不适。给予紫杉淳类药物化疗，同时给予了地米、甲瓜、格拉思琼等减轻药物毒副反应。于用药两天后，患者出现咳血，余体征无异常；正考虑给予肺部辅助检查以排除，手术部位或肿瘤出血可能；家属说了句，这两天老人脸也发红，一下想起了，患者正口服地米7.5mg Bid，给予停药后咳血消失；等后来的另一个病人出现相同情况时，就没有犹豫的加用了云南白药。
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139，九年前，收治了本院一名职工，影像学表现为左肺舌叶环形不规则阴影，因为是本院职工，所以我拿着片子到省城找多名专家会诊，有说结核的，有说肿瘤的，其中 一名教授说“右肺中叶病变肿瘤少见，多为结核或炎症，但左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，尽快手术吧。”并为我推荐了当年中华呼吸与结核杂志一篇文章，我看到了左肺舌叶病变近八成是肿瘤，但病人未采纳，采取了保守的抗结核治疗，结果半年后复查胸片心包转移了。去年再次收治一病人，50岁，有糖尿病，影像学表现为左肺舌叶近侧胸壁一斑片状不规则阴影，抗炎治疗无变化，我给她做了经皮肺活检，提示炎症，有了上次教训，我没死心，又请了一名三甲医院的教授做了第二次经皮肺活检，仍提示炎症并倾向于结核，那位教授给她开出了抗结核治疗一月复查胸片的处方，我仍没死心，说服患者家属将病人转往上海一家医院，又做了两次经皮肺活检，最后确诊肺腺癌，家属回来告诉我，就记住你那句话“左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，”所以在上海第一次经皮肺活检没结果，医生说换个方法再做一次时，我们一点都没有犹豫。
左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤。
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140，年前收了个胸痛的老太太，有冠心病史，刚好是心前区疼痛，可急诊科却以胸痛收到了呼吸科，胸片正常，怎么办，查吧，心电图只有ST-T异常，心梗三联阴性。心内科会诊说不是心绞痛和心梗，那是什么啊，那就只好对症处理吧，和其他科室大夫闲聊，说有的带状疱疹不出疹，心中一亮，请皮肤科会诊，是顿挫型带状疱疹，抗病毒治疗，病情很快好转。所以以后遇到这样的病人，都会想起这个……
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141，前不久收了主诉为"反复发作左下腹痛一月余，再发三天"，前几次查血象都偏高，考虑妇科炎症给予抗炎腹痛好转，三天前再次发作查B超内脏均反位，胸透心脏位于右边，左下腹见一包块后诊断为化脓性阑尾炎手术治疗明确了诊断。这个病人提醒大家思维一定要广!~!~个人的小小经验供大家学习!!!
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142，某夏，女，以咳痰等给以PN静点第三日约150ML，与患者聊天中，患者自述右脚痒，一会，左脚痒，我心理纳闷刚想到过敏，就后背痒，吸氧，副肾，患者极力反对，因为她是个医生家属，说没有其他情况是蚊子我没有听。按过敏给以处理，通知家属遭拒。20分钟之后患者开始气短，烦躁，胸闷，我的心也提到了嗓子眼，经过积极处理他终于有所缓解且明显好转，我的心可有点受不了，怕呀！！！！咱是诊所！

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143，
我去年的一个病人：上环一年，一次月经后(月经规则)XX点滴出血不净，自认为上环引起，到医生处开了一些消炎止血药物，仍不见好转。来我处就诊，我说：“先还是查个尿HCG吧。”她说：“什么？我怀孕呀，不可能，月经好准时来的。又上了环的。”后来经检查是输卵管妊娠流产，给于保守治疗痊愈。对于女性病人。XX流血或者下腹痛(有的医院甚至上腹)都首先排除妊娠疾病的。

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144，
某患儿，女，12岁，下腹痛一月伴腹部包块入院，查下中腹可触及8*6CM大小的包块，有时较大有时小，活动度大，边缘清，质软，表面光滑，压痛阳性。经B超，消化道照影及CT检查均未明确诊断，待手术探查前一天发现排果酱样大便，才确诊。果酱样大便，肠套叠的典型表现。

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