质控医生的具体工作事例

质控医生的具体工作事例
常见的病历书写缺陷及纠错如下。
1 主诉方面
主诉与现病史不符或不能导出第一诊断或不能表达出
整个病史的内容。如，某肾结石患者的病历中，主诉写成“腹
痛8年多”，但结台病史最好应改写啦“间歇性右铡腹痛8年
众”更为合适。与医师沟通后，按后者改写。医师认为这是
一次对“肾结石”认识的提高。
2 诊断与鉴别诊断
方西某些医师思维狭窄，对疾病认识不足，次要诊断常
被忽略。例如，肺结核患者伴有腹痛，不分析是否有外科常
见病一阑尾炎的可能，而考虑很多少见病。而最终患者伴随
疾病恰恰是阑尾炎。与医师面对面地交流后，及时地得得以纠
正。
3 病程记录方面
某些医师对化验检查结果未进行及时分析，不有及时发
现患者病情变化并给予相应的处置。危重患者何时发生神
志改变也不及时记录。肝炎患者是否有腹水、腹部是否有压
痛、是否有神志的改变等，记录不全。怀疑有高血钾的患者
不首先做心电图检查,只是等待化验化验室检验报告。外科清洁
手术选用大剂量抗生素[1]等在病程记录中均能体现。及时
与临床医师沟通后，不仅医师的医疗水平有了提高，更得
益的是患者。
4 其它
病历书写不及时[2]；手木记录、会诊记录等不按要求书
写[3][4]；病程记争、化验报告被涂改；修改医嘱后不签名；上
级医师查房质量不高；出院医嘱不具体[5]；死亡讨论未对真
正的致死原因进行认识，等等。从病历中反映出的诸多问
题，都要尽快反映给临床医师，与他们沟通，提高医师对疾病
的认识，提高医疗质量