不明原因发热5个月

2010年12月，一名40岁男性患者因反复发热（体温高达39℃）、体重减轻8 kg、盗汗5个月前来就诊，当时患者无呼吸道症状。2010年9月， 患者曾向其家庭医生咨询，医生报告其无家族遗传史，近期无用药史、游历史，重复数次的体格检查均正常。胸片、腹部超声、实验室检查（包括血液及尿液培养）以及感染和风湿性疾病的血清学检测均未见明显异常。3次门诊检查后，认定为不明原因发热。
随后，患者活动时呼吸困难症状加重。胸部CT显示弥漫性小结节状毛玻璃样浑浊（图）。患者未饲养宠物且未接触过毒性吸入剂。但提及办公室有台空气加湿器。在他出国1周期间，症状有所减轻，回国后症状再次出现。虽然体格检查正常，但在登三层楼梯后其血氧饱和度从静息期的96%降至92%。肺功能正常（FVC 90%，FEV1 82%，TLC 85%，肺弥散量90%）。

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图 变应性肺炎 胸部CT 显示弥漫性小结节状毛玻璃样浑浊


支气管肺泡灌洗显示大量淋巴细胞增生（ 淋巴细胞79%，细胞总数1000/ul）伴辅助性/抑制性细胞比值下降（CD4/CD8为0.4），无细菌生长。支气管肺活检可见间质炎症伴淋巴细胞和组织细胞浸润。基于上述灌洗、CT检查结果，并结合脱离日常环境后症状改善这一情况，我们认为患者疑似变应性肺炎。建议其搬走办公室的加湿器，并且避免应用糖皮质激素。脱离加湿器这一可疑变应原之后2个月，患者不再发热，自觉完全正常。2011年6月，末次随访时，肺弥散量已恢复至107%，登楼梯试验后血氧减饱和情况未再出现。


通常将持续3周以上，至少两次体温超过38.3℃，且经标准的病史采集、体格检查和其他必要检查后没有明确诊断的情况称为不明原因发热。本患者肺部听诊、胸片结果均正常，符合Petersdorf提出的不明原因发热的诊断标准。


引起发热的病因主要有感染（28%）、炎症性疾病（21%）、恶性肿瘤（17%）、老年性颞动脉炎（16%）及不明原因（19%）。尽管在最近两次指南中并未将变应性肺炎归入不明原因发热鉴别诊断的一种病因，但仍应被考虑为一种疑似病因。急性和亚急性变应性肺炎会表现出干咳、发热及一些全身性症状，或者更常见的是伴有运动性呼吸困难。本患者主要表现为长期发热，起初否认有运动性呼吸困难的原因可能在于其生活方式以静坐为主。胸片是诊断不明原因发热时的必要检查项目， 但或许过于常规，可能无法发现问题。因此，甚至对于伴有轻度呼吸道症状的患者也推荐进行胸部CT检查。急性和亚急性变应性肺炎会出现一种特有的由多发性小结节引起的毛玻璃样征象。200多种有机抗原与该病有关。引起变应性肺炎的常见变应原有热浴缸中的雾化颗粒、霉草或堆肥（农民肺）、鸟粪（鸟类爱好者肺）以及加湿器。鉴于加湿器的广泛使用，加湿器性发热应该被归入反复发热的鉴别诊断中。

楼主讲的非常详细，我们在基层的诊疗过程中，时常会遇到不明原因长期的发热患者。通过一些检查又找不出什么原因，根据我们多年的临床经验证明主要是与居住环境有关，如，宠物，动物，家禽家蓄，粪便的接触，潮湿过盛的地方是发生本病的主要因素。只有改善居住环境，时时处处讲究卫生，才能减少此病的发生。