谈谈多囊卵巢综合征

1.概述

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女最常见的生殖内分泌紊乱性疾病之一，以高雄激素血症、持续无排卵和胰岛素抵抗为主要临床特征，常见临床表现有无排卵型月经失调、不孕、多毛、痤疮、肥胖、黑棘皮症和卵巢多囊性改变等。目前，认为PCOS主要由遗传和环境因素共同作用的结果，而下丘脑 一垂体 一性腺轴功能失调、肥胖、胰岛素抵抗、卵巢局部自分泌、旁分泌异常等与 PCOS的发生、发展密切相关，但确切发病机制尚不清楚。

2.诊断标准

在荷兰鹿特丹召开的会议上，推荐PCOS的诊断标准为以下3项中的至少2项：①少数或无排卵。②临床和(或)生化有高雄激素表现。③超声检查发现多囊性卵巢和除外其他疾病（肾上腺皮质增生，库欣综合征，雄激素分泌肿瘤等）。

3.临床表现

3.1 月经失调

多表现为月经稀发或闭经。

3.2 不孕

生育期妇女因排卵障碍导致不孕。

3.3 多毛、痤疮

高雄激素血症最常见表现为不同程度多毛，阴毛浓密且男性型倾向，延及肛周，腹股沟或腹中线，也有上唇细须或乳晕周围有长毛出现，油脂性皮肤及痤疮常见，与体内雄激素积聚刺激皮脂腺分泌旺盛有关。

3.4 肥胖

50％以上患者肥胖（体重指数≥25），且呈腹部肥胖型（腰围/臀围≥0.8）。肥胖与胰岛素抵抗，雄激素过多，游离睾酮比例增加及与瘦素抵抗有关。

3.5 黑棘皮症

阴唇，颈背部，腋下，乳房下和腹股沟等处皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。

4.辅助检查

4.1 基础体温测定，多表现为单相。

4.2 B超检查

子宫小于正常；典型的项链征：即双侧卵巢增大，包膜回声增强，轮廓较光滑，间质增生回声增强，见多个2～8mm直径的无回声区围绕卵巢边缘。未见主导卵泡发育及排卵迹象。

4.3 激素测定

4.1.1 促性腺激素：血清LH升高，FSH降低，LH/FSH≥2～3。

4.1.2 甾体激素：①睾酮升高。②血清雌激素测定：雌二醇为正常或稍增高，水平恒定，缺乏周期性变化。③尿17－酮类固醇：正常或轻度升高，正常提示雄激素来源于卵巢，升高提示肾上腺功能亢进。

4.1.3 催乳素（PRL）：约25～40％患者PRL升高。

4.4 诊刮和子宫内膜病检

凡≥35岁患者，应作常规诊刮和内膜病检，以了解内膜组织学变化，并排除内膜癌。

4.5 内窥镜

包括陷窝镜和腹腔镜，以直接观察卵巢形态学或施以活检、穿刺、楔切、电烙等治疗。

5.治疗

5.1 一般治疗

减肥及生活方式的调整，肥胖的PCOS患者减肥后，症状可有一定程度的改善。故对肥胖的PCOS患者，在其他促排卵治疗前，可先尝试通过低热量饮食和增加运动量来减轻体重，以提高机体的胰岛素敏感性，从而改善雄激素过多症，促进排卵，并且可减轻该类患者2型糖尿病和心血管疾病发生的危险性。生活方式的调整如规律的锻炼和平衡饮食对发育前期PCOS患者尤为重要，减肥可作为PCOS患者的最有效的一线治疗方法，能大大提高患者治疗的反应性。

5.2 西药治疗

5.2.1 口服避孕药：是目前最常用治疗PCOS月经紊乱的药物。作用为：①调整月经；②减少子宫内膜过度增生甚至癌变风险；③雄激素分泌减少；④降低游离睾酮水平；⑤改善多毛及粉刺。

5.2.2 醋酸环丙孕酮(CPA)：有较强的抗雄激素活性，可减少游离睾酮，如达英-35。

5.2.3 促性腺激素释放激素类似物 (GnRH—a)：通过中枢抑制作用，减少卵巢合成雄激素。常用于有生育要求而LH水平高的患者。

5.2.4克罗米芬（CC）：有促卵泡生长，引发排卵的作用，为无排卵的多囊卵巢妇女的首选药物。治疗期间可监测雌孕激素水平，B超监测排卵，基础体温测定。该药物有多胎妊娠的风险。

5.3 手术治疗

腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）：包括卵巢电灼打孔、切割、激光治疗、超声刀卵巢打孔以及经阴道注水腹腔镜卵巢打孔术等。PCOS不孕症经LOD手术后，内分泌异常得到明显改善，血清T、LH水平降低，LH／FSH比值下降。术后排卵率及妊娠率显著提高。LOD具有创伤小，盆腔粘连发生率低，治疗后妊娠率高的优点。

5.4 中医治疗

在中医辨证治疗基础上佐以活血化瘀药治疗多囊卵巢综合症的三种类型，即痰湿阻滞型、肾虚夹瘀型、肝经郁热型。

5.4.1 痰湿型：补肾健脾、化痰活血，基础方选苍附导痰丸加减：苍术、香附、陈皮、黄芪、茯苓、当归、仙灵脾、川芎等。

5.4.2 肾虚夹瘀型：益肾调冲活血，基础方选归肾丸合桃红四物汤加减：菟丝子、杜仲、枸杞子、熟地、当归、山药、川芎、桃仁、红花等。

5.4.3 肝经郁热型：泻肝清热、活血调经，基础方选丹栀逍遥散加减：丹皮、山栀子、生地、当归、白芍、茯苓、柴胡、桃仁等。

5.5 其他疗法

5.5.1 针刺促排卵：卵泡期取关元、中极、子宫、三阴交，每天1次，共3次，每次留针30分钟，平补平泻；或用电刺激30分钟。

5.5.2 艾灸：取穴关元、中极、足三里、三阴交等穴，每次取2～3穴，每穴灸5～7壮，7次为一疗程。

5.5.3 穴位注射：取气海、关元、肾俞、脾俞、三阴交、足三里、太溪等穴，用维生素B1或当归注射液，每穴注入0.2～0.5ml，每次选用3～4穴，隔日1次。

5.5.4耳针：取肾、肾上腺、内分泌、卵巢、神门等穴，可用耳穴埋针、埋豆，每次选用4～5穴，每周2～3次。

6.远期并发症的防治

由于PCOS 患者体内存在异常的激素环境，使患者对一些疾病的易感性增加，包括2 型糖尿病、高血压、高血脂、心血管疾病、GDM、妊高征和一些恶性病变，如子宫内膜癌等。后者由于PCOS 患者长期无排卵,子宫内膜长期受雌激素刺激，发生子宫内膜过度增生而致病。因此，抑制子宫内膜的过度增生是十分必要的。周期性应用安宫黄体酮或口服避孕药，可减少由于长期雌激素刺激而无孕激素对抗引起的子宫内膜癌的危险性。

我治疗一列就是无排卵型与有高雄激素表现。超声检查发现多囊性卵巢,其中左侧一囊肿比较大(39*28)cm,经中药调理一个月后,左册大的消失,只剩右侧一11*8cm的.这个月一停药,她又闭经了,我想拿辟孕药给她做人工周期,可是她又还想再生育一个小孩(今年35岁),乙烯雌芬的药片市场又没货.斑竹你倒点经我,该怎么收尾这个患者.