病历（中西）讨论送积分1（已解密）

前两例病历讨论只限于中医，西医的同仁有意见，为了提高大家的讨论积极性，今后的病历讨论增加西医讨论，希望大家积极发言，精彩者加专业分。

一般资料：罗某，女，62岁，已婚。
主 诉：心悸半年余。
现病史：患者诉半年前无明显原因下出现心“怦怦”地跳，响如敲钟，甚至感觉到心像是要跳出喉咙。发病后睡眠差，常因心太跳被惊醒，食欲差，吃一小碗就饱胀难受。曾到市人民医院以“窦性心动过速”住院治疗半个用好转后出院。近来因“感冒”后上述症状加重来诊。
体 格 检 查
T 36.8 R22次/分 P 102次/分 BP105/65mmHG
神清，精神可，自动体位，检查合作；五官正常无畸形，扁桃体无肿大；胸廓对称无语颤，肺叩清音，两肺呼吸音清，未闻干湿性罗音；心尖博动处于腋中线第五肋间，无抬举性博动，心浊音界正常范围，心律不齐，102次/分，可闻多个早博音，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，上腹部轻压痛，未触及肿块，肠鸣音正常。神经系统（－）。
舌淡，苔少稍白，脉结代。食差，寐差，小便正常，大便五天未解。
心电图示：1 窦性心动过速；2 频发多源性室早博；3 肢低导联低电压；4 ST 段改变。
既往史：既往体健，无肝炎和其他传染病史。无食物及药物过敏史。
个人史：月经14（6－7）50，孕6产5，子女体健。
家族史：无家族传染病和遗传病史。

请大家根据以上简单病历给出治疗方案，中医、西医、中西医均可，中医请给出辩证和辩证分析、处方用药及量、用药说明；为了大家各抒己见，特设置回贴仅作者可见，一星期后解密。

辨证：心气虚衰之心悸，
辨证分析：舌淡苔白，纳呆寐差，脉结代，心气虚也，不大便者，大小肠枯燥郁火也。
处方： 炙甘草15 桂枝10 人参10 生地黄35 阿胶20蒸冲 麦门冬12 麻仁60打 大枣10枚 生姜五片为引入米酒200克水三碗煎一碗冲阿胶温胝。
用药说明：伤寒炙甘草汤方中生地、阿胶、麦冬补心之阴；人参、甘草益心之阳；桂枝、生姜、米酒以散外来寒邪；麻仁、大枣以润内腑之枯燥，百试不爽！

1、葡萄糖250ml 舒血宁20ml 2、葡萄糖200ml 丹参20ml 3、生理盐水 200ml 刺五加 40ml 静点 1/日 前两天可以给予西地兰0.2mg 入壶
口服： 倍他乐克12.5mg 2/日 心律平150mg 3/日 稳心颗粒 3粒 2/日 肠溶阿司匹林 75mg 1/晚

根据病情调整方案。

去年曾见一相似病症，心跳强，食欲差，头晕心慌，无力，因经济困难，不愿到大医院诊治，求在我处治疗，施以脾胃虚寒、低血糖及冠心病相应治疗，一周后症状基本消失，症方如下：
1、糖盐250+50%葡萄糖
2、丁胺+xmtd+b6+vc
3、丹参
静脉滴注，一天一次
配药如下：丹参滴丸+健脾颗粒

本病因没有正规检查，请斑竹指正。

1. 5%GS 500ml
利多卡因 0.2 缓慢滴注 室早控制后，口服慢心律预防
2. 5%GS 250ml
生脉针 40ml
3. 5%GS 300ml
刺五加 60ml 静脉滴注 每日1次
4. 谷维素 20mg 每日3次
人参归脾丸 9克 每日2次 口服

本病人的主要诊断应该考虑为：1，心力衰竭，其主要依据为：1，心悸，心跳。2，心尖搏动位于腋中线第二肋间。
2，心律失常。其依据为：1，心悸，心跳，2，心电图示频发多源性室性早搏。
3，窦性心动过速，其依据为：1，脉搏102次/分，2，心电图示窦性心动过速。
4，慢性胃炎，其依据为：上腹饱胀，不欲食。
治疗可用1，地高辛0.25MG，每天一次口服。其可以明显改善心功能，减慢心律，减轻心悸感。明显改善病人的自觉症状。
2，步长稳心颗粒，1代/次。一日三次。其可以明显改善心悸气短，室性心律失常等症状。
3，本病人上腹饱胀，一应该考虑为心功能低下所致，应该做胃镜检查，但因其心脏有病，故不宜进行，可以先给予吗丁啉10MG，一日三次。在进一步观察。

诊断：心悸

中医辨证：心血不足

辩证分析：心悸，脉结代，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。食差，吃一小碗饱胀不适，脾失健运。大便五天未解，郁久化火。

处方用药：黄芪、人参、白术，茯神、远志、酸枣仁，桂枝、炙甘草，丹参、赤芍、川芎、栀子、当归、木香，

用药说明：黄芪人参白术益气健脾以资气血生化之源，茯神远志酸枣仁宁心安神，木香理气醒脾，补而不滞

心尖搏动位于腋中线第二肋间，我感觉心尖搏动有左移的情况，可以拍胸片看看心影有无改变。食欲差，上腹部轻压痛，大便五天未解，调理一下胃肠道。用药如下；1，口服心得安，稳心颗粒，三磷酸腺苷片，2奥美拉唑，吗丁啉，果导片，3，化验电解质，补充能量。个人拙见，不对的地方望指正。我感觉还有排除一下病毒性心肌炎，不知对不对。

小建中汤主之

稳心颗粒 一盒 一袋每日三次
倍他乐克片 一盒 一片每日两次
谷维素片 100片 5片 每日三次
维生素B1片 100片 1片 每日三次
心律平片100片 1片 3次每日

设置的

怎样设置。。。。。

1,辩证：心脾两虚，气机失畅
2，分析：心阴虚，心失所养，神失所依至心像是要跳出喉咙，睡眠差，常因心太跳被惊醒；脾虚，运化不济，气机失畅至食欲差，吃一小碗就饱胀难受，上腹部轻压痛；
3，处方：归脾汤：党参20，炙黄芪15，炒白术20，当归15伏神15炙远志15酸枣仁20，龙骨30（先煎）牡蛎30，木香6（后下），麦冬15，炙甘草10
4，用药说明：党参、炙黄芪、白术健脾益气；当归，麦冬滋阴养血；伏神、远志、酸枣仁、龙骨、牡蛎养心安神、定神。

首先还是要找到病因，才有可能完全治愈。病因不明之前适当对症治疗，可以用地西泮，普萘洛尔，普罗帕酮等。同时用以中药治疗以平补镇心汤为主加减治疗。

诊断：心动过速，心律不齐，处方：5%GS250ML，参麦注射液30ML，5%GS250ML，黄芪注射液30ML，5%GS250ML ATP40MG，肌苷200MG，VC2克，COA0.1，
谷维素3片，TID 复合维生素2片，TID 安定1片 TID，2片睡前服。，以上可以用药一周。
中医药我就随便说说了，心脾两虚，酸枣仁汤合参苓白术散加减。呵呵，献丑了。

中医诊断；心悸；根据给出的条件分型为；心血不足型；证候分析；心主血脉，心血不足不能养心，故心悸。心开窍舌，舌为心之苗，心血不足故见舌质淡，苔少白。心主血脉，脉见结代，应为血瘀之征，久虚必及血。心藏神，主神明，心血不足，不能养心，神不守舍故不寐。
治法；补血益气安神，理气活血。 方药；归脾汤加 川芎，枳壳，桃仁，红花 西医除了调理植物神经，抗心律失常外还要查一下T3，T4，以排除甲亢。

甘草堂 发表于 2013-1-9 12:21

登录/注册后可看大图

怎样设置。。。。。

你要设置什么？不用你设置的，我发主题时已经设置了，你回贴就行了，在解密之前，除作者及版主外，其他人只能看见自己的回贴。

1.“心尖博动处于腋中线第二肋间”是否有误？
2.心悸半年余； P 102次/分；患者诉半年前无明显原因下出现心“怦怦”地跳，响如敲钟，甚至感觉到心像是要跳出喉咙。发病后睡眠差，常因心太跳被惊醒，食欲差，吃一小碗就饱胀难受。曾到市人民医院以“窦性心动过速”住院治疗半个用好转后出院。近来因“感冒”后上述症状加重来诊；上腹部轻压痛；1 窦性心动过速；2 频发多源性室早博；3 肢低导联低电压；4 ST 段改变。患者可能的诊断；之前为神经官能症；感冒后引起的病毒性心肌炎；进一步检查心肌酶、超声心动图、甲状腺功能、血象、血糖，与心梗、心肌病变、心包积液、甲亢及贫血性心脏病相鉴别。治疗：休息；吸氧、心电监护；频发性室性早搏，选用利多卡因，0.9%N.S250ML十利多卡因100MG静滴以消除频发室早、极化液、复方丹参、复方黄芪注射液、补充维生素C、维生素B1的治疗。预防心衰。确诊病因后病因治疗。

魏乐妮响 发表于 2013-1-9 18:14

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1.“心尖博动处于腋中线第二肋间”是否有误？
2.心悸半年余； P 102次/分；患者诉半年前无明显原因下出现 ...

谢谢参与，心尖博动于第二肋确实有误，不可能的，应该是第五肋，已改正。

辩证：胸痹
辩证分析：气血两虚，阴阳俱虚，以至血脉失养，心脏缺血，而心律失常，大脑失养，而寐，脾胃失养，而纳差，便秘
处方用药及量：灸甘草汤---炙甘草10g，党参10g，桂枝6g，麦冬12g，生地30g，麻仁15g，阿胶10g，生姜10g，大枣8枚 ，生龙牡各15、
用药说明：党参、炙甘草、大枣甘温益气，生地、麦冬、阿胶滋养营血，麻仁甘润补血，桂枝通阳，生姜温胃，龙牡安神，