发热咳嗽咳痰3天

一般资料： 患者学生，女孩，8岁，一年级 。

主诉：发热咳嗽咳痰3天
现病史：小患者于3天前放学回家受凉淋雨，半夜出现鼻塞流涕，咳嗽，寒战高热，体温38.9度，患者周身酸痛，全身无力，其母亲半夜不方便带着就诊，就自行在家服药：银翘片2片，对乙酰氨基酚1片，喝了姜糖水一大杯，大约天亮出汗体温正常，全身酸痛感觉减轻，咳嗽不减，次日去上学，（又服用此几种感冒药 ），中午又感觉全身无力酸痛，咳嗽咽痛，剧烈头痛，被老师发现测量体温39.5度，打电话叫其母亲带回离学校不远诊所就诊输液两天
5%GS 250 毫升
克林霉素 0.6
5%GNS 150
病毒素 0.4
口服：感冒片，板蓝根 对乙酰氨基酚 ，雪梨膏，热退后 4-5小时体温又升到 39度以上，反复发热，咳嗽加重，伴有咳痰呈黄色。
既往史：既往身体健康，否认有结核，肝炎病史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详
家族史：无家族遗传病史
以上是小患者在其他诊所诊断与治疗情况，治疗输液2天，效果不佳，反复发热咳嗽咳痰不减，
家长带患者来我诊所进一步就诊。
查体：

体温39.5， 呼吸24次/分，脉搏102次/分，血压100/70mmhg，体重25kg，营养略差，神志清楚，精神反应差，呼吸略急促，无三凹征，无口周发绀，有卡疤。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹。淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼睑无苍白，甲状腺无扪及，颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无畸形，，气管居中，胸廓对称，右侧呼吸减弱，右下肺叩诊浊音，呼吸音降低，可闻及湿罗音，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，颈部无抵抗。腹部（ —）四肢 （--）神经系统未见异常，其余检查未见异常。
诊断：上呼吸道感染
支气管肺炎？
治疗：头孢曲松钠皮试（—）
NS 150毫升
头孢曲松钠 2.0
5% GS 200毫升
热毒宁 10毫升
口服：鱼腥草3片一天三次 瑞芝清（发热时服用，热退及停）蛇胆川贝液一支一天2次
输液两天体温始终反复39度多， 咳嗽次数不减，咳痰黄色，精神不佳，饮食差。我让患者第三天先停止输液到乡镇医院拍胸片，化验血常规。

到卫生院拍片提示：
双肺纹理增多，模糊毛糙，右肺大片实质样变伴胸腔积液。
血常规： WBC:30 *10E9/L N%82
大家看此患者诊断？进一步检查？如何完善进一步治疗？前几天的治疗对吗？有什么不妥？大家积极发言精彩加分鼓励！

楼主病历写得非常好，诊断也很好，用药我也赞同。
中医诊断：卫、气、营、血辨证；风温感冒，热入气分。
处方：桑菊饮加减

双肺纹理增多，模糊毛糙，右肺大片实质样变伴胸腔积液 初步诊断:胸腔积液 .1，考虑化脓性胸膜炎？，2:结核胸膜炎，？

大叶性肺炎？渗出液？
治疗上选择敏感性药物，抽取胸腔积液做细菌培养，做药敏试验。

应考虑支原体感染肺炎,原治疗的基础上选用红霉素.阿奇雷素等大环內酯类抗生素,有条件时可做痰检.血清等。

双肺纹理增多，模糊毛糙，右肺大片实质样变伴胸腔积液 初步诊断:胸腔积液 .1，考虑化脓性胸膜炎？，2:结核胸膜炎，？(二)分析步骤 l 诊断依据:(1)病史 小孩 因淋雨受冷发病 .发热咳嗽咳痰。(2)症状 发热咳嗽咳痰.(3)体征 右侧呼吸减弱，右下肺叩诊浊音，呼吸音降低，可闻及湿罗音.(4) 辅查 双肺纹理增多，模糊毛糙，右肺大片实质样变伴胸腔积液。2:鉴别诊断 (l) 结核性胸膜炎 大 多有全身中毒症状:本例无.干咳为主，胸腔积液的胸水坑酸染色可以找到结核杆菌。(2) 肺Ca胸腔积液 胸腔积液的胸水脱落细胞可发现Ca细胞 . 3 进一步检查 (l) 胸腔积液的胸水常规检查 ，找化脓菌 (2)胸水常规，生化 .(3)胸水脱落细胞学检查.(4)结核抗体检查.(5) 痰培养. 4 前几天的治疗还是有一点是对的 不对的地方就是(l) 头孢单剂剂量过大 ，没有行bid给药.(2) 在闻及有湿罗音的 明显肺炎情况下 没有联合给药.没有用促进痰液排出及化痰类药.5 我给你发个处方 0.9NaCL100ml 十头孢地嗪1.5G或头孢吡肟1.5g bid 5%糖水250ml十安溴索30mg十细辛脑12mg 5%糖水250ml十派奇(阿奇)0.25g十vitb6 0.1 5%糖水250ml十氯化钾5ml十vitc2.0 5%糖水250ml十热毒宁14ml 连用三天换处方

双肺纹理增多，模糊毛糙，右肺大片实质样变伴胸腔积液 初步诊断:胸腔积液 .1，考虑化脓性胸膜炎？，2:结核胸膜炎，？(二)分析步骤 l 诊断依据:(1)病史 小孩 因淋雨受冷发病 .发热咳嗽咳痰。(2)症状 发热咳嗽咳痰.(3)体征 右侧呼吸减弱，右下肺叩诊浊音，呼吸音降低，可闻及湿罗音.(4) 辅查 双肺纹理增多，模糊毛糙，右肺大片实质样变伴胸腔积液。2:鉴别诊断 (l) 结核性胸膜炎 大 多有全身中毒症状:本例无.干咳为主，胸腔积液的胸水坑酸染色可以找到结核杆菌。(2) 肺Ca胸腔积液 胸腔积液的胸水脱落细胞可发现Ca细胞 . 3 进一步检查 (l) 胸腔积液的胸水常规检查 ，找化脓菌 (2)胸水常规，生化 .(3)胸水脱落细胞学检查.(4)结核抗体检查.(5) 痰培养. 4 前几天的治疗还是有一点是对的 不对的地方就是(l) 头孢单剂剂量过大 ，没有行bid给药.(2) 在闻及有湿罗音的 明显肺炎情况下 没有联合给药.没有用促进痰液排出及化痰类药.5 我给你发个处方 0.9NaCL100ml 十头孢地嗪1.5G或头孢吡肟1.5g bid 5%糖水250ml十安溴索30mg十细辛脑12mg 5%糖水250ml十派奇(阿奇)0.25g十vitb6 0.1 5%糖水250ml十氯化钾5ml十vitc2.0 5%糖水250ml十热毒宁14ml 连用三天换处方 要是朋友们觉得我分析和处方给力 给我投一点票 谢谢了 嘿嘿

诊断：（1）上呼吸道感染
（2）小儿支气管肺炎
查血常规、胸片、血培养以确定诊断。
治疗：给于甘凉饮料如梨汁，及清淡饮食。服用一般退热药物，高热不退可用物理降温。
处方：
0.9%NS250ml
皮试 （—） 青霉素钠320万
病毒唑0.2g
5%GS250ml
炎琥宁80mg
静滴，每日一次。
中医诊断：肺炎喘嗽
证型：外邪犯肺，痰热内蕴
辩证分析：小热脏腑娇嫩，卫外不固，加之气候突变，外邪袭表，腠理闭塞，阳热内郁，化热入里，内合于肺，肺失宣降，而咳喘气急。邪热壅肺，灼津为痰，而痰多色黄。如此则外有邪热犯肺，内有痰热内蕴，而成肺府实热之证。
治法：疏散外邪，清肺化痰。
方剂:麻杏石甘汤加味。
处方：麻黄9石膏30知母10杏仁9川贝10黄芩10银花15连翘10桑白皮10葶苈子10白芥子1甘草6单位克，5剂。
用法：日一剂水煎服分二次服。忌食油腻辛辣。

首先感谢楼主辛苦了。那我就不客气。说得不好见谅
病历写得完整。。不过我个人觉得治疗上还是趋于保守了。一开始到你那儿来。三天都高热不退。咳吐浓痰。考虑细菌感染。两联抗生素死必要的。
首先对于X片个白细胞增高的初步诊断为肺炎引发的化脓性胸膜炎。
考虑做胸部B超跟胸部穿刺。以确诊、
鉴别诊断：肺结核，肺炎。
一旦确诊。治疗很明确了。

考虑为细菌性肺炎合并胸腔积液？
此病人有感染中毒症状；39。5双肺纹理增多，模糊毛糙，右肺大片实质样变伴胸腔积液。
血常规： WBC:30 *10E9/L N%82
建议转上级医院，可根据痰培养，胸水细菌培养结果，选用敏的抗生素。早使用有效的抗生素，可以防止积液转为脓胸。

肺炎引起的发热吧！继续抗生素治疗，可以用到两联，积液多还要抽液吧！

结核渗出性胸膜炎。应抽水，抗结核。2HRZ/6HR,定期查肝功能，适当用点激素。

可以考虑为支原体衣原体肺炎，阿奇霉素0.15g静脉滴注

没有眼泪的鱼 发表于 2013-5-31 21:43

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双肺纹理增多，模糊毛糙，右肺大片实质样变伴胸腔积液 初步诊断:胸腔积液 .1，考虑化脓性胸膜炎？，2:结核 ...

没有眼泪的鱼，你回复的很精彩，很全面，想必你是一位功底很深的临床医生！{:6_305:} {:6_305:} {:6_305:} {:6_305:}

病例特点；发热咳嗽咳痰3天，在学校经抗炎，抗病毒，对症治疗无效来诊，体温39.5， 呼吸24次/分，脉搏102次/分营养略差，精神反应差，呼吸略急促。右侧呼吸减弱，右下肺叩诊浊音，呼吸音降低，可闻及湿罗音，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，颈部无抵抗。腹部（ —）四肢 （--）神经系统未见异常，其余检查未见异常。经楼主治疗输液两天体温始终反复39度多， 咳嗽次数不减，咳痰黄色，精神不佳，饮食差。我让患者第三天先停止输液到乡镇医院拍胸片，化验血常规。双肺纹理增多，模糊毛糙，右肺大片实质样变伴胸腔积液。血常规： WBC:30 *10E9/L N%82
讨论；该患儿发病急体征重，虽经大量的抗炎治疗但是疗效不敏感，究其原因可能，1；患儿身体自身免疫能力低下？2；使用抗炎药物不正确？3；耐药性成？4；诊断有误？通过胸片和血常规检查大家都知道患儿白细胞数高的惊人也从胸片可以看出炎症反应之剧烈，一般的细菌的炎性反应没有这样大。病毒性感染和支原体感染血象不会那么高。结核血性播散虽能引发高热但是患儿接种过卡介苗，既往史也不支持结核感染。
终上所述；初诊，金黄色葡萄菌行肺炎
渗出性胸膜炎
治疗；苯唑青霉素为治疗首选皮试【-】
0.9%NS150ml+苯唑青霉素1.25g Bid ivgtt
5%GS200ml+VC1.0 Qd ivgtt
炎性反应重且有胸膜炎发生，地米可由临床医生酌情应用
至于止咳化痰疗法大家也都知道就不多说了。

用药先不说，就液体量就太少了，发热好几天了，每次就补液350ml，够吗？

病例特点：
1、患者8岁，女孩，受凉淋雨后急性发病。鼻塞流涕，咳嗽，寒战高热，体温38.9度，周身酸痛，全身无力。

2、查体（有卡疤，这个不懂，不知道是方言还是笔误？） 无皮疹，右肺呼吸音减弱，右下肺叩诊浊音，呼吸音降低，湿罗音。

3、输液治疗4天后医院检查：双肺纹理增多，模糊毛糙，右肺大片实质样变伴胸腔积液。
血常规： WBC:30 *10E9/L N%82

根据以上病史、查体情况，辅助检查结果，个人认为诊断应该很明确：

1、大叶性肺炎（右肺）
2、胸腔积液

楼主提问的进一步的检查，我觉得应该先做PPD试验排除结核，因为试验要等48-72小时，所以这期间先按照大叶性肺炎肺炎治疗，患者白细胞升高、中性粒细胞增多，所以应该首选青霉素，当然的，如果有条件做药敏试验那是最好，不过咱们基层都是凭经验上抗生素。然后加清热解毒，清开灵、痰热清效果都是不错，抗生素一定要足量，青霉素可bid，我们这里一三甲医院儿科习惯使用青霉素加美洛西林或者青霉素加阿莫西林克拉维酸钾bid静滴。

治疗过程中密切观察患者病情变化，随时复查胸片，胸腔积液的量不知道多少，但是根据患者的症状（比如无憋喘）判断胸腔积液应该不会很多，所以先抗生素治疗是当务之急，可以适当使用地塞米松减轻炎性反应。（不过最好在排除结核后使用）

PPD试验的结果出来后决定下一步的诊断和治疗。PPD试验的临床意义咱们稍后共同学习！

根据临床表现和血常规以及胸片提示；
初步诊断：肺炎合并肺脓肿
进一步检查：痰涂片、痰培养检查，结核菌素试验
治疗：1，抗生素（青霉素首选）加抗厌氧菌药物
2对症治疗：高热给予退热药物
3补充液体，注意电解质平衡紊乱
4②排痰：用祛痰药：沐舒痰30毫克，每日3次。或必嗽定30毫克，每日3次；采用药物雾化吸人或用纤维支气管镜冲洗吸痰；采取体位引流．促进痰液排出。每日2~3次。、
5必要时外科手术治疗。
6 卧床休息，补充营养，对营养状况差的病人可少量输血，血浆，白蛋白，已增强机体抵抗力，有利恢复。

8岁的小孩子血压有100/70mmhg？？？不会吧，

1肺炎球菌肺炎2败血症3胸腔积液。应完善检查。1抗炎首选青霉素，最好药敏2引流3对症支持治疗。