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本帖最后由 不爱数学爱几何 于 2013-3-16 09:38 编辑 病史简要：老年女性62岁，农民 主诉：咳嗽咳血一个月 现病史：一个月前患者咳嗽，时轻时重，在家自行口服药物，具体药物不详，咽干咽痒，咳嗽时感觉胸部不适，咳嗽厉害还吐痰，痰中带有鲜血，一共吐了3次血痰，量不多，无发热，无恶心呕吐，无头疼头晕，咳嗽期间输液治疗3天（克林霉素 ）感觉咳嗽减轻，停止输液，口服药物。中途去医院检查2次。 既往史：既往身体健康。 家族史：否认有家族遗传病史 查体 ： 血压 135|86 体温 36.6 度 。老年女性，发育正常，步入诊室，精神可。全身皮肤黏膜无黄染，无水肿，皮疹，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常，双瞳孔等大等圆，气管居中，甲状腺未扪及，颈静脉回流阴性，胸廓对称，双肺呼吸音正常，未闻及看湿罗音。心脏不大，心音正常，心率76次，率齐，未闻及病例杂音。腹部查体（—）大小便正常 ，生理反射存在，病理反射未引出。 县医院检查结果和市医院检查结果 不一样： 以上是患者的一般情况及2次医院就诊检查结果，县医院检查和市医院不一样，大家看看此患者属于什么情况？ |
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62岁老年女性，以咳嗽咯血一个月为主诉，但是楼主在现病史中对主诉的描述比较欠缺，对咳嗽的诱因，性质及规律缺乏描叙，尤其是咯血，必须仔细询问病史，分清咯血的性质和部位，比如出血部位在支气管和鼻咽部其咯血的性质是完全不同的，出血部位在支气管往往是咳嗽咯痰后痰中带血或直接咯鲜血，而鼻咽部出血直接咯痰很少有血丝和鲜血，往往是用力回吸后咯出痰涎伴有鲜血或血丝，这个需要详细询问病史才能确定，否则容易产生误诊或者漏诊，患者咽干咽痒，咳嗽时感觉胸部不适，咳嗽厉害时吐痰，痰中带血，一共吐了三次血痰，时间性如何未能叙述，尤其是两次去检查的时间未能叙述清楚，不知双肺胸膜下结节的CT报告是在前还是在后，从楼主提供的资料分析考虑为肺炎支原体肺炎，依据如下： 1.反复咳嗽咳痰一月，痰中带血3次 2.症状重而体征轻，体查无阳性体征。 3.两次CT结果变化差异较大，符合支原体肺炎胸部X线多变的体征，胸片可有肺部斑片状阴影，且部位多变为其特点，CT胸膜磨玻璃结节是否类似胸片斑片状阴影，这个需影响专业人士解释，我有这个倾向。但两次CT时间性不清，如果磨玻璃结节在前考虑病灶治疗后吸收消失。 我在这里要说的是楼主发帖有一个很明显的倾向，就是县医院和市医院的CT结果到底相信哪个，这不是一个医生的思维，如果是病人会认为哪家医院大哪家权威就相信哪个，而我们医生，眼睛不能死死的盯在检查报告上，必须把检查报告结合病史和体征综合分析，并用检查报告结果反证，符合临床表现的说明诊断正确，解释不了临床表现的说明存在漏诊，必须仔细综合分析，才能诊断全面正确！ 说了这么多，楼主可能很不高兴，我并不是针对你，而是现在刚出道的医师普遍存在的现象，我有一个朋友的小孩4岁，发热头痛伴呕吐在市一人民医院住院，医师诊断怀疑病毒性脑炎，建议其腰穿做脑脊液检查确诊，打电话问我可不可以做，询问住院一天后热退呕停，神志精神食纳均可，自由玩耍，仅感觉后脑勺痛疼，低头时明显，同时伴鼻塞流涕，我说这就是一个感冒伴鼻窦炎症状，病毒性脑炎可能性不大，不必要做腰穿，如果硬是不放心，可以做核磁看一下，如果有必要再考虑做腰穿，结果核磁诊断鼻窦炎，但是医师坚持要做腰穿，理由是核磁不能确诊，后来做了腰穿，结果出来后朋友打来电话说孩子既有鼻窦炎又有脑炎，我不信，要他把脑脊液检查结果传来一看，正常！我只能无语！ |
点评
县医院也好，市医院也罢，报告我都不信，我只相信自己亲眼看到的。
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本帖最后由 真人无奈 于 2013-3-16 18:07 编辑 任版的发言没有错，临床医学既要有一定的理论做指导，又要有一定的实践经验做支撑，年长的医生有责任把失败和成功的经验告诉大家，不要让同一块石头把每一个人都绊倒。有位伟人说过，“学而不厌，诲人不倦”。凡是论坛来学习，首先要态度端正，这样，别人才愿意把自己的经验与大家分享！ 2次医院就诊检查结果，县医院检查和市医院不一样,可能CT检查的扫描阈值和扫描厚度不一样（小的结节被漏诊），所以报告单就会出现误差。 |
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同为八零后，从楼主编辑前所说的话，我看到了我们这一代人处事的不淡定之处，呵呵，我也有这样的毛病。任版的话虽然有时候有些严厉，不过作为版主严厉并没有错，这是一种引导，不光是对你，而是对全体会员的一种引导。至少楼主从严厉中发帖越来越规范，不像刚开始时发帖相对内容简单了。把病历写得规范，我们的临床思维可能也会越来越开阔，越来越活跃，这对以后的诊疗中有好处而没有坏处。 做为基层医生，我个人认为我们更应该重视的是病史，临床表现，自己掌握第一手资料越详细，判断越准确，辅助检查是在现有病史，临床表现的基础上作为参考，这个患者无论有没有所谓的“磨玻璃结节”，我们能做的可以是抗感染后复查，另一家医院即使影像学正常不也开了消炎药，所以没有谁绝对的有把握诊断就是完全正确，也许这也是呼吸科医生一种惯性的思维，发现问题会抗感染后复查对比来看，“磨玻璃结节”常见于炎性病变，但老年患者，我们不能忽视肺部占位性病变的可能性，如果没有临床症状，结合辅助检查很难定性时，处理可不用药物干预，可以定期复查，做个追踪。当然有些事不是基层医生能做的，尽力而为。 |
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出现这种情况，是那两家医院的问题。
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本帖最后由 eve592370698 于 2013-3-17 14:14 编辑 我就奇了怪了，胸部CT如果查软组织，必须2张大片子：一张肺窗，一张纵膈窗：也就是说同一个部位是有两副图像的，就好比做核磁共振检查有TW1和TW2两个图像一样，因为这样才能全面从现象对比度入手全面分析，县医院仅凭肺窗就诊断结节病，而市医院仅凭纵膈窗就诊断正常，两家医院可以说都是责任心绝对不到位！ 现在我说下面那图像的报告，我对薄层扫描就有些质疑： 薄层的标准是什么？我实习的医院的标准是层间距1.25mm，进行矢状位和冠状位重建图像空间分辨率高，说白了就是清晰，就如同CT直接扫描的效果一样，但是这张与报告相对应的片子呢？最起码，应该有肺门冠状位的重建图像，这个是根本，我没看到，另外特别注意那张片子与上面片子对比一下，上面片子的下面几幅图像的那是在心脏与胸底部补左侧夹角处的确有异常高密度影，边界清晰，但是下面那张片子，这相应解剖位置的纵膈窗图像却没有！说明这个患者被这家医院给骗了！ |
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