一例胸闷头晕病人的病例分析（答案已公布）

1，病情简介：老年女性，78岁，既往体健。病人开始出现发热，在社区诊断为“感冒”，给予对症治疗，3天后体温正常，第5天在小便后晕倒，无意识丧失，伴有头晕胸闷憋气，曾在外院就诊，诊断为冠心病，房颤，治疗3天后仍有胸闷憋气，较前有所好转，于8月5日转来来我院就诊。
2，入院查体：BP140/90mmHg,神清，精神不振，双肺呼吸音低，无罗音，心律不齐，心率150次/分，双下肢轻度水肿。
3，辅助检查:凝血机制未见异常，血常规WBC13.9×109/L,血红蛋白85g/L，血小板34×109/L，尿常规潜血3＋，生化全套示葡萄糖3.8mmol/L,肌酐291umol/L,尿素氮14.7mmol/L，血沉78mm/h,心脏B超示主动脉瓣反流，左室舒张功能减退，腹部B超示胆囊内胆泥淤积，颅脑CT示左侧脑室前角片状低密度影，老年性脑改变，胸透示双肺纹理增重。
4，入院诊断 ：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 房颤 心功能Ⅲ级 2、高血压病（1级 高危组） 3、脑梗塞。
5，病情进展：给予药物治疗后病人胸闷头晕症状减轻，于8.8日出现发热，体温38℃左右，9日出现咳喘，给予喘啶静滴，病人持续发热，11日复查血常规WBC12.32×109/L，血红蛋白77g/L，血小板127×109/L，尿常规潜血3＋，蛋白±，出血热抗体阴性，未见异形淋巴细胞，复查肌酐93umol/L ，尿素氮6.7mmol/L，血沉45mm/h，复查心脏B超同前，右下腹B超未见异常.
考虑发热为感染所致,加头孢哌酮舒巴坦3.0bid，左氧氟沙星0.4qd,替硝唑0.4qd静滴，一直到14日，病人反复发热，复查血常规白细胞恢复正常，尿常规潜血±，蛋白－，白细胞±，出血热抗体阴性，支原体抗体阴性，电解质示K2.78mmol/L,给予kcl口服，15日热退再无发热。
6，补充病史：病人于发热期间发现皮肤有瘀斑，伴有尿频，尿量增多，因为当时没有注意，追问后大约每天尿量在4000ml左右。14日开始记尿量，每日尿量大约1500ml。
请大家就该病例进行病例分析，该病人的诊断考虑哪些？希望大家根据所给资料进行自己的诊断依据分析，只要有分析不管结果是否正确，均可加分，单纯猜测诊断者不予加分。


为了保证参与的朋友互相之间不影响分析思路，暂时设置为回帖仅作者可见，在此期间，大家的回帖只有我自己能看到，一周以后，我取消设置，暂时请大家理解并积极参与！

根据版主提供的信息：其患者最可能诊断：胆石症、主动脉关闭不全、左心功能不全、房颤、脑梗及老年性病变。引起这次发病的主要病因：1.胆结石、胆道感染？（病毒感染引起白细胞增高只有乙脑、流行性出血热、EB病毒、狂犬病，多数是细菌感染引起。）败血症？轻度DIC？2.感染引起特发性血小板减少综合征；发热多天、WBC13.9×109/L,血红蛋白85g/L，血小板34×109/L，肌酐291umol/L,尿素氮14.7mmol/L，血沉78mm/h、尿常规潜血3＋、双下肢轻度水肿、3皮肤有瘀斑，伴有尿频，尿量增多、每天尿量在4000ml、示K2.78mmol/L；与肾综合征出血热的症状非常相似，但几次出血热抗体的检查都是阴性、未见异性淋巴细胞，由此判断可能性不大；

版主的诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 房颤 心功能Ⅲ级 2、高血压病（1级 高危组） 3、脑梗塞。补充诊断:10楼

上感并发心肌炎及轻度心衰，有证：心律不齐，心率150次，房颤，伴有胸闷憋气，双下肢水肿，血常规1万3千9，还有肌酐血沉等值为证，建议当时应再查心肌酶谱。至于脑梗塞不足为虑，80岁的人大多数正常时也会显示一点脑梗塞，至于肾脏，应为肾小球肾炎，也是上感引起的，用上述抗生素静滴也可以。

在原诊断的基础上加感染性心内膜炎引起的肾栓塞，并发心衰
诊断依据：1上感史，平时就体健
2病人有发热持续一周以上
3肾功能不全的表现，如肌酐，尿素氮升高，血尿，贫血，皮肤有瘀斑
4心脏病的体征，如房颤，B超
因为时间有限（有点忙，打字又慢）只能简单说。请老师指正

诊断 ：基础病:1高血压病（1级 高危组）2动脉硬化； 3、脑梗塞。
新病：风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全、房颤 心功能Ⅲ级
诊断依据：
1有上呼吸道（链球菌）感染史；
2持续发热、贫血、出血、血沉45mm/h。支持急性风湿热。
3心脏B超示主动脉瓣反流，房颤。心力衰竭，支持风湿性心脏病。
分析：根据以上3点，特别是主动脉瓣关闭不全最常见于风湿性心脏病。其次是动脉硬化。如果是胆系感染，临床发热多伴有寒恶。治疗过程中的多尿可能是心功能纠正后或者用利尿剂的结果。同时不排除血行播散性结核、亚急性细菌性心内膜炎、白血病的可能

根据病史初步诊断：
1病毒性心肌炎 有感冒病史，伴胸闷憋气，心律不齐，心率每分钟150次。
2下呼吸道感染 有发热咳喘，肺纹理增重。
3陈旧性脑梗 颅脑CT显示左侧脑室前角片状低密度影。
请版主指教！

真人无奈 发表于 2012-8-26 13:54

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你去专业组看看就知道，不是我设的权限

上面各位大师的诊断很全面了，不过根据症状是否可以怀疑“嗜铬细胞瘤”呢？因为症状有高血压病史；有急性左心衰竭、脑梗塞，是因为是儿茶酚胺间歇地分泌入血循环引起？还出现过小便后晕倒，易发生直立性低血压；持久的高血压和儿茶酚胺过多，会引起许多严重并发症，如高血压危象、休克、心肌肥厚、心脏扩大、心律失常、心肌梗死、心力衰竭、颅内出血、肾功能减退等；儿茶酚胺过多在消化系统使肠蠕动及张力减弱，顽固性便秘、肠扩张，在胆囊因收缩功能减弱而发生胆石症。

心脑血管病并发多器官功能衰竭：心功能衰竭 肾功能衰竭 及引起的脓毒败血症
入院后肺部感染发热，白细胞数升高，及检查不清，皮下瘀斑，尿血阳性，肾衰引起的出血倾向，肌酐93umol/L ，尿素氮6.7mmol/L，血沉45mm/h，血K的波动都已提示肾衰的发生，忽视了肾衰的诊断，急性肾衰一旦发生，易于扩散，形成脓毒败血症，“伴有尿频，尿量增多，因为当时没有注意，追问后大约每天尿量在4000ml左右。14日开始记尿量，每日尿量大约1500ml。”已经从多尿期进入恢复期。

补充诊断:1 感染性心内膜炎 2 风心病待查 3急性肾炎4高血压肾病待查
诊断依据：1发热，皮肤瘀斑符合感染性心内膜炎的症状。同时要做抗链球菌溶血素“O”（抗O），C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR） 心电图、X线胸部平片、心脏超声心动图及彩色多普勒检查排除风心病.
2感冒后化验尿常规潜血3＋，生化全套示葡萄糖3.8mmol/L,肌酐291umol/L,尿素氮14.7mmol/L，血沉78mm/h要考虑肾炎，因为患者有高血压也要排除高血压肾病
患者有肾损害所以左氧氟沙星要减量，多尿期要注意补钾

诊断1.冠心病（房颤）心功能不全。（心率加快，心律不齐，心电图示房颤。）
2胆石症，（B超示胆泥淤积，楼主没提供当时是否有右上腹压痛，如有则可合并胆囊炎.）
3脑梗轻度。（CT示）
4，肺部感染。（血像高，咳嗽，喘闭）
5原发性醛固酮增多症（第一患者血钾2.78，正常值为3.5-5.5毫摩尔，但是患者没有禁食呕吐腹泻等引起低血钾的诱因，第二尿量增多，并且尿里面有潜血和蛋白。第三患者高血压，但“既往体健”，说明血压增高是最近发生的。结合这三点，可以考虑为原发性醛固酮增多症，原发性醛固酮增多症是肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统的活性，临床表现为高血压和低血钾综合征群。这种情况可以给予安体舒通等保钾利尿剂治疗。
6紫癫性肾炎，患者大量血尿蛋白尿，肾功能障碍，高血压，并且发病初期曾有皮下瘀斑，这种情况又很像紫殿性肾炎的表现。过敏性紫癜的肾损害的特征为血尿，可伴有轻度蛋白尿.血小板和血红蛋白降低可以考虑为血尿引起。
诊断5和6之间我不能确定，这个就要再进一步检查了。目前主要的工作是保肾，利尿，抗感染。

首先感谢追风版主提供这个病例讨论。我的意见是：
1、患者血小板低至34×109/L，且伴皮肤瘀斑，应考虑特发性血小板减少性紫癜。
2、未查心电图，冠心病诊断不能明确。
3、患者每日尿量多达4000毫升，可能为尿崩症或药物导致的急性肾小管坏死，应行尿钠检测以鉴别。
4、头颅CT显示低密度影，诊断脑梗塞，楼主体格检查没有描述神经系统体征。
5、发热是否为泌尿系感染所致？但从尿常规看又不像，有咳喘？是否为呼吸系统感染灶？
纯属个人观点。

诊断：1：房颤，（心率150次/每分钟，胸闷，还有需要完善心电图报告）
2：心衰：（心脏B超示主动脉瓣反流，左室舒张功能减退，双下肢水肿，胸透示双肺纹理增重。）
3：感染性心内膜炎：发热，T38度，心律不齐，房颤，病人于发热期间发现皮肤有瘀斑，）
4：免疫性肾小球肾炎：血常规WBC13.9×109/L,血红蛋白85g/L，血小板34×109/L， 生化全套示葡 萄糖3.8mmol/L,肌酐291umol/L,尿素氮14.7mmol/L，血沉78mm/h,尿常规潜血3＋。

（-）感染性心内膜炎引起的肾损害发病机制：(二)发病机制
　　感染性心内膜引起肾损害的发病机制，一般认为微栓塞是引起局灶性肾炎的原因，但免疫荧光和电子显微镜检查提供了免疫复合物发病机制的重要证据。弥漫性和局灶性肾小球肾炎的免疫荧光染色表现相似，主要表现为沿毛细血管壁有弥漫性颗粒状的C3沉积。毛细血管壁和系膜区尚有免疫球蛋白(主要是IgG)的沉积。有些局灶性肾炎中免疫荧光沉积物也可在似乎是正常的肾小球中见到。通常在局灶性肾小球肾炎中见不到电子密度增加的沉积物，而在弥漫性肾小球肾炎中则常发生，大多位于肾小球基膜和内皮细胞之间以及在系膜内。有些患者在肾小球基膜内以及与上皮细胞足突之间也可有沉积物。在凝固酶阳性的葡萄球菌所致的心内膜炎患者中，沉积物主要位于上皮细胞下，与急性链球菌感染后的肾小球肾炎表现相似。
　　引起感染性心内膜炎的细菌或其产物作为抗原，产生相应抗体，两者组成循环免疫复合体。在肾小球内免疫复合体的沉积部位与细菌的类型、感染时期有关，但主要取决于抗原-抗体复合物的大小和溶解度。当抗原过剩时所形成的免疫复合物，体积较小而溶解度高，易在肾小球上皮细胞下沉积，多见于细菌性心内膜炎的败血症期，尤其是凝固酶阳性的葡萄球菌性心内膜炎，常伴有弥漫性增殖性肾小球肾炎。当抗体稍多于抗原时，所形成的免疫复合物呈中等度体积而溶解度差;当抗体明显多于抗原时，所产生的较大免疫复合体是不溶解的。这些中等度和大体积的免疫复合物常沉积于肾小球内皮下，引起局灶性或弥漫性肾小球肾炎，多见于草绿色链球菌所致的亚急性细菌性心内膜炎。此外，在血循环中可找到抗原-抗体复合物。本病尚有补体激活和利用，有人从病变的肾脏组织取得抗体，后者与同一患者血培养中获得细菌引起的阳性免疫反应。
（=） 感染性心内膜炎诊断标准：[1]临床指标：（1）主要指标：①血培养阳性：分别2次血培养有相②同的感染性心内膜炎常见的微生物（如草绿色链球菌、金葡菌、肠球菌等）。②心内膜受累的证据：应用超声心动图检查心内膜受累证据，有以下超声心动图征象之一：a 附着于瓣膜或瓣膜装置或心脏大血管内膜或植入人工材料上的赘生物；b心内脓肿；c瓣膜穿孔，人工瓣膜或缺损补片有新的裂开。③血管征象：重要动脉栓塞，脓毒性肺梗死或感染性动脉瘤。[2]次要指标：①易感条件：基础心脏病，心脏手术，心导管术或中心静脉内植管。②较长时间发热≥38℃，伴贫血。③原有心脏杂音加重，出现新的反流或心功能不全。④血管征象：淤斑、脾肿大、颅内出血、结膜出血、镜下出血或Janeway征。⑤免疫学征象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性。⑥微生物学证据：血培养阳性但未符合主要指标。[2]病理学指标：（1）赘生物（包括已形成栓塞）或心内脓肿经培养或镜检发现微生物。（2）存在赘生物或心内脓肿，并经病理检查证实伴活动性心内膜炎。[3]诊断依据：（1）具备以下Ⅰ-Ⅴ任何之一者可诊断为感染性心内膜炎：Ⅰ临床主要指标2项；Ⅱ临床主要指标1项和次要指标3项；Ⅲ心内膜受累证据和临床次要指标2项；Ⅳ临床次要指标5项；Ⅴ病理学指标1项。（2）有以下情况者可排除感染性心内膜炎：有明确的其他诊断能解释临床表现；经抗生素治疗≤4d临床表现消失；抗生素治疗≤4d手术或无感染性心内膜炎的病理学证据。[3]临床可考虑感染性心内膜炎，但不具备确诊依据时仍应进行治疗，根据临床观察及进一步检查确诊或排除感染性心内膜炎。
有的病吏体症还不是很完善，辅助检查不齐全，期待楼主后继的精彩。

1 患者小便后晕倒、伴有、头晕、胸闷、憋气、心律不齐，心率150次/分、双下肢轻度水肿……考虑为房颤
2 颅脑CT示左侧脑室前角片状低密度影，……考虑为脑栓塞
3 血常规WBC13.9×109/L、 B超示胆囊内胆泥淤积、血沉78mm/h, ……为炎症所引起的发烧
4 心脏B超示主动脉瓣反流，左室舒张功能减退…………考虑为心功能不全
假如是我用药

1 5%GS 250ml +硝酸甘油10mg（每分钟15滴）+钾0.5g+速尿20mg(入壶)+西地兰0.2mg(人壶）
2 0.9%NS100ml +菌必治3g+钾0.5g +地米10mg
3 左氧氟沙星0.4g
4 5%GS200ml + 银杏达莫20ml

因在村里这样的病人一般不接诊、没有经验请给与指导、谢谢

该患者开始出现发热，在社区诊断为“感冒”，给予对症治疗，3天后体温正常。五天后小便后无意识晕倒。转院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病房颤 心功能Ⅲ级 2、高血压病（1级 高危组） 3、脑梗塞。给予药物治疗后病人胸闷头晕症状减轻，于8.8日出现发热，体温38℃左右，9日出现咳喘，给予喘啶静滴，病人持续发热，11日复查血常规WBC12.32×109/L，血红蛋白77g/L，血小板127×109/L，尿常规潜血3＋，蛋白±，出血热抗体阴性，未见异形淋巴细胞，复查肌酐93umol/L ，尿素氮6.7mmol/L，血沉45mm/h，复查心脏B超同前，右下腹B超未见异常.后患者反复发热，疑感染所致，用抗生素治疗后未控制。补充病史：病人于发热期间发现皮肤有瘀斑，伴有尿频，尿量增多，因为当时没有注意，追问后大约每天尿量在4000ml左右。14日开始记尿量，每日尿量大约1500ml。根据以上资料，初步诊断为紫癜性肾炎，因该病发病前一般有反复发热，上呼吸道感染史。个人意见，望各位指正！

患者感冒后治疗好转，用药不详。小便后晕倒考虑直立位低血压，头昏胸闷憋气，心率快，血压高，下肢轻度水肿，可考虑冠心病，心功能不全，血常规白细胞值高，有感染存在，血红蛋白低，贫血存在，肌酐，尿素氮血沉检查值都高，显示急性肾功能衰竭，经治疗后复查，贫血，感染仍然存在，肾功能恢复，抗感染治疗，白细胞值恢复正常，出血热抗体阴性，可以排除。补充病史说明了肾衰存在，尿量4000MI处于多尿期，这时期血钾滴，口服补钾，热退后尿量正常1500ml，综上所述考虑是感染或药物引起的急性肾衰。

1，急性肾炎，依据双下肢轻度水肿。尿常规潜血3＋。2，支气管炎，依据胸透示双肺纹理增粗。
9日出现咳喘。其余认同医院，入院诊断 ：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 房颤 心功能Ⅲ级 2、高血压病（1级 高危组） 3、脑梗塞。

我考虑是肺源性心脏病

诊断：病毒性心肌炎，轻度心衰。患者曾有感冒症状，后胸闷憋气，抗炎无明显好转。建议抗病毒，强心处理，因合并细菌感染，继续抗炎治疗。控制输液总量